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1、2型糖尿病患者社区健康管理一、教与学准备（一）教师准备 1布置任务：提前与学生沟通，布置任务，指导学生分组，明确各组分工，并对各组 完成任务的过程及质量进行指导督查。2联系学习地点：社区卫生服务中心和一体化教室 3时间安排：学生汇报2学时4.用物准备（1）2型糖尿病患者随访服务记录表；（2）血压计、听诊器、血糖监测仪、血糖试纸、锐器盒、皮尺、称、常用消毒物品、 隔离用物、常用药物及注射用具等；（3）2型糖尿病防治宣传资料、食物模具。（二）学生准备1. 接受任务：按教师布置任务进行小组分工。2. 查阅资料：小组讨论，对所需知识进行复习巩固。包括：（1）糖尿病的危险因素；（2）糖尿病的临床表现；（
2、3）糖尿病的并发症；（4）糖尿病的健康管理3. 实地考察：到社区卫生服务中心见习，并与相关人员进行交流。二、实施任务（一）确定健康管理对象1任务目标（1）能说出糖尿病社区健康管理的服务对象。（2）能解释对糖尿病患者开展健康管理服务的好处。（3）能说服居民自愿参与糖尿病健康管理。（4）能理解并讲解2型糖尿病患者服务流程图的内容（图4-3-1）。2情境描述李爷爷，家住某社区，今年55岁，已退休在家，体重65Kg，身高165cm，儿子李四陪 同到社区服务中心门诊做体检，体检时被确诊为2型糖尿病。医生为李爷爷开具了药物二 甲双胍，250mg/次，2次/日，嘱其回家按医嘱进行治疗，社区卫生服务中心接到门
3、诊通 知，要求对其进行健康管理。3任务要求（1）讨论你作为社区卫生服务中心的护士，对于李大爷的情况，你的下一步工作计划是什么。（2）进行角色扮演，模拟社区工作人员接到门诊通知后与李爷爷进行了交流，李爷爷 明白了糖尿病健康管理的好处，同意主动参与健康管理。3）根据李爷爷的情况，制定一份饮食计划，并进行健康指导。辖区 内35 岁以 上确 诊为 2型 糖尿 病的 常住 居民1. 测量血糖、血压2. 评估是否存在危 急情况：血 糖16.7mmol/L 或血糖3.9mmol/L 收缩压三 180mmHg 和/或舒张压三110mmHg有意识或行为改 变呼气有烂苹果样 丙酮味心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕
4、吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮 肤潮红持续性心动过速 体温超过39摄氏 度视力模糊、眼痛评估上次就诊 到此次就诊期 间症状并存的临床 症状最近一次各 项辅助检查结 果测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等服药情况根据 评估 结果 进行 分类 干预血糖控制满意（空腹血 糖7.0mmol/D ,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加重。按期随访初次出现血糖控制不满调整药意（空腹血糖物，227.0mmol/L 下同）周内随或有药物不良反应访连续两次随访血糖控建议转制不满意诊，2连续两次随访药物不周内主良反应没有改善动随访有新的并发
5、症出现或转诊情原有并发症加重-况告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况 耳图4-3-1 2型糖尿病患者的服务流程图 （二）健康管理服务1任务目标（1）能说出糖尿病患者健康管理服务的内容。（2）能对糖尿病患者进行随访评估，并正确填写服务记录表。（3）能根据居民实际情况正确记录并进行相应的健康指导。（4）能告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。2情境描述 李爷爷愿意积极参与健康管理，回家后，严格按照医嘱在执行。2周后，社区工作人员到其家里进行随访，随访中测得李大爷的空腹血糖为13
6、.2mmol/L，通过询问得知，李大 爷每天都在按时按计量服药，饮食平时也在控制，医生为其开了低精蛋白锌胰岛素制剂， 每天睡前8U皮下注射。3任务要求（1）请通过角色扮演的形式，对李爷爷进行随访评估，并认真填写随访记录表（表4-3-1）。2）医生调整治疗方案，李爷爷要进行胰岛素治疗。对李爷爷进行胰岛素注射演示，并教会李爷爷使用。（3）告知当李爷爷的病情出现什么情况时应立即就诊。表4-3-1 2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号-随访日期随访方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话 口症 状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿
7、9体重明显下 降 / / / /其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/体质指数/足背动脉搏动1未触及2触及口1未触及2触及口1未触及2触及口1未触及2触及口其他生活方式指导日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/心理调整1良好2 般3差 1良好2 般3差 口1良好2 般3差 1良好2 般3差 遵医行为1良好2 般3差 1良好2 般3差 1良好2 般3差 1良好2 般3差 辅助检查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他检查
8、*糖化血红蛋白检查日期：月日糖化血红蛋白检查日期：月日糖化血红蛋白检查日期：月日糖化血红蛋白检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有口1无2有口1无2有口1无2有口低血糖反应1无2偶尔3频繁 口1无2偶尔3频繁口1无2偶尔3频繁 口1无2偶尔3频繁 口此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意 2控制不满意3不良反应4并发症口用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg每
9、日次每次 mg药物名称2用法用量每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg每日 次每次mg药物名称3用法用量每日次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日次每次 mg胰岛素种类： 用法和用量：种类： 用法和用量：种类： 用法和用量：种类： 用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1本表为2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体 检表。2体征：体质指数=体重（kg） /身高的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写 下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者
10、控制体重； 正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访 目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”吸烟者写出每天的吸烟量“XX支”斜线后填写 吸烟者下次随访目标吸烟量“XX支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“XX两”， 斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“XX两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤 酒 1 瓶，果酒 4 两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“XX次/周，XX分钟/次”横线上
11、填写目前情况，横 线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合 计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗 机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为 医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反 应。7低血
12、糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“”中填 上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其 他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患 者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患 者。9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。10. 转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如XX市人民医院心内科，并在原
13、因一栏写 明转诊原因。11. 下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。12. 随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。（三）对2型糖尿病患者健康管理的考核1目标（1）能说出2型糖尿病健康管理考核的主要内容；（2）能对照2型糖尿病健康管理档案核查进行自查。2考核指标 （1）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人 数 xioo%。注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数X成年人糖尿病患病率 （通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖 尿病患病率指标）。（2）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖 尿病患者人数X100%。（3）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数X100。3. 2型糖尿病患者管理档案核查（1）随机抽取当年2型糖尿病患者健康管理档案进行核查。每县或市辖区至少核查1 0份不失访健康管理档案。（2）根据核查情况，判断档案记录是否真实
