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1、（计划生育技术服务）申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登 记 号（医疗保健机构代码）机构性质申请日期 年 月 日批准文号字（ ） 第 号中华人民共和国卫生部制填表说明1此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业 许可证（计划生育技术服务）时专用。2医疗机构代码：按照卫统发（1991） 第 6 号文件及市区县卫生局 的有关规定填写。3表（一）隶属关系：在 后面的括号中填写应选项目的号码，只 能 填写一个号码。4表（一）所有制形式：在 后面的扩号中填写应选项目的号码，只 能填写一个号码。5 表（一 ）服 务对象 ： 填写要 求 同 4。6表（一）法定代表人：医 疗保健机构拥有法
2、人地位者，填写其法 定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的 主管单位的法定代表人姓名。7 表（二）：在科室设置情况表的口内用划“ V”方式填报。凡在 第一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未 划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目。8表（三）：在科室设置情况表中，如有相应的科室请详细填写各 项内 容 。9表（四）： 在每项空格中填写相应的人数。10表 （五）：此表只填写从事计划生育手术且取得母婴保健技术 考核合 格证 书的 技术人 员。11表 （六）：医疗保健机构按照北京市医疗机构计划生育技术服 务基本标准规定的装备标准，逐项填写。一）医疗保
3、健机构简况机构名称机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）中外合资合作（4）股份制（5）股份合作制（6）其他（）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省 辖市区、关系地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9） 其他9.1部队9.2高校9.3厂矿、企业（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码口口法 定 代 表 人姓名性别男女主 要 负 责 人姓名性别男女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历服务方
4、式门诊住院社区母婴保健其他总床位数其中计划生育病房床位数备注（二）医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“V”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 01.妇女保健科 06内科 01.01青春期保健 01.02围产期保健 07.外科 01.03更年期保健 01.04妇女心理行为 08眼科 01.05妇女营养 01.06女职工职业保健 09.耳鼻咽喉科 01.07其它 10.口腔科 02.儿童保健科 02.01集体儿童保健 11.皮肤科 02.02儿童生长发育 02.03儿童营养 12.精神科 02.04儿童心理行为 02.05儿童五官保健 13.传染科 02.06儿童康复 02.07
5、其它 14.麻醉科（手术科） 03.婚检专科 15.医学检验科 03.01男性婚检 15.01常规检验 03.02女性婚检 15.02生化检验 15.03内分泌检验 04.妇产科 15.04临床免疫 04.01妇科 15.05遗传检验：细胞检验 04.02产科分子检验 04.03计划生育 15.06其它 04.04内分泌 04.05生殖健康 16.病理科 04.06其它 17.医学影像科 05.儿科 17.01X线诊断专业 05.01新生儿急救 17.02超声诊断专业 05.02小儿传染病 17.03心电诊断专业 05.03小儿消化 17.04脑电及脑血流图诊断专业 05.04小儿呼吸 17.
6、05神经肌肉电图专业 05.05小儿心脏病 17.06其它 05.06小儿肾病 05.07小儿血液病 18.中医科 05.08小儿神经病学 05.09小儿内分泌 19.其他 05.10小儿遗传学 05.11小儿免疫 05.12小儿营养不良性疾病 05.13其他科室名称有划面积 (m2)床位 （张）技术人员医师以上护士1计划生育门诊2计划生育门诊手术室：手术间：一般手术间隔离手术间准备室刷手间或刷手处更衣室或更衣处术后休息室3计划生育科（病房）4.计划生育科病房手术室：手术间：一般手术间隔离手术间准备室手间或刷手处更衣室或更衣处术后休息室5药物流产观察室备注四）人员情况职工总数其中卫生技术人员数
7、行政后勤人员数妇女 保健 科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童 保健 科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检 专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产 科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传 科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿 专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验 科主任检验 师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技 科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理 专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员五）从事计划生育技术服务技术人员（六）计划生育技术服务基本装备情况基本装备名称有（数）备注1.妇科检查
8、床2.手术床3.手术包4器械台、器械柜5.人工流产负压吸引器6.冲洗容器7.筛网、量杯8.妇科检查条件：窥阴器、臀垫、手套、 棉签、载玻片、长镊、宫颈 刮片、生理盐水、10氢氧化 钾、润滑剂、消毒剂等必备 器材9.基本急救条件：抢救床、血压计、体温 计、听诊器、注射器、输液 器、吸氧设备、电动吸引器、 常用急救药品10.常规临床检验条件： 常规生化、血尿常规、 阴道分泌物检测11.放射检查条件12.心电检杳条件13.病理检查条件：如无此条 件须与上级或同级医院病 理检杳科建立合作关系14.B型超声仪15.清洗、消毒和污物处理条 件16.卫生宣教条件：宣教的资料、模型、避 孕药具、插图、幻灯机、
9、照 相机、录音机等设施17.转送疑难、危重症病人的 必需设备及药品18.其他续（六）与基本任务相应的其他条件有（数）备注1.开展药物流产、中期妊娠引产术、各 种男女性绝育术、咼危节育手术、咼危 病例抢救等技术服务的医疗机构必须具 备：供血、配血、输血条件2.开展中期妊娠引产术的医疗保健机构须 具备：会阴冲洗设备；正常产产包、 侧切缝合包、导尿包、产后刮宫包、内 诊检查包、静脉切开包、宫颈检查器 械。3二、三级医疗保健机构根据功能任务 配置：腹腔镜、官腔镜及其相应的灭菌 设备4.二、三级医疗保健机构须具备：开腹手术、抢救、监护等条件；5,其他申请计划 生育技术 服务执业 许可登记 提交的文 件、
10、证件 名 称七）提交文件、证件和上级主管部门意见1、行政许可申请表；2、医疗机构执业许可证和副本，以及副本复印件；3、母婴保健技术服务执业许可申请表；4、母婴保健技术服务执业许可申请登记书5、有关医务人员的母婴保健技术考核合格证书及其 复印件；6、开展终止妊娠服务的规章制度；7、授权委托书上级主管部门签署审查人员意见签字年月日主管部门意见签字年月日局 长核批签字年月日九）核准登记事项登记号（医疗保健机构）：医疗保健机构名称：类别：地址邮编：口口法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：计划生育病房床位张药物流产观察室床位：张门诊计划生育术后休息室床位张计划生育门诊诊室m2药物流产观察室床位：m2门诊计划生育手术室：病房计划生育手术室：手术间：一般手术间m2手术间：一般手术间m2隔离手术间m2隔离手术间m2准备室m2准备室m2刷手间或刷手处m2刷手间或刷手处m2更衣室或更衣处m2更衣室或更衣处m2术后休息室m2核淮计划生育技术服务许可项目：十）核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字：领证日期：发证人签字：发证日期：登记文件、 证件、资料 归档情况档案管理人员签字：年月日医疗保健机构 开展计划生育 技术服务登 记、公告、刊 登情况纪录经手人签字：年月日备注
