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1、宋体四号范例1广州市萝岗区中医医院宋体二号加粗入 院 记 录仿宋小四科别:内科 病床号：5 住院号：12345姓 名：赵出 生 地：北京性 别:女职 业：退休工人年 龄：64岁入院时间：20100715 13：00民 族：汉记录时间：2010-07-15 14：00婚姻状况:己婚发病节气:小暑病史陈述者：患者本人正文行间距：28磅正文：仿宋小四主诉:剑突下疼痛反复发作7年，加重1个月。现病史：患者7年前无明显诱因出现剑突下刺痛，每次发作持续12分钟，后可自行缓解， 有时疼痛掣及后背，遂往医院,自诉查心电图示STT改变,给予“硝酸异山梨醋”、“硝苯地平”等口服治疗,病情时好时坏。2010年04月
2、于医院就诊，查心电图仍为ST-T改变，行冠状动脉造影示:左前降支一段狭窄75，右冠状动脉狭窄65%，诊断为“冠心病不稳定型心绞痛”.患者拒绝有创治疗，予尼莫地平等口服治疗,未见明显好转.近1个月来疼痛发作频繁， 痛势加重,遂来我院门诊就诊。门诊查:心电图示：V4V6 ST段略压低。运动试验阳性。给予单硝酸异山梨酯片口服,未见明。显缓解，故收入院治疗。入院症见：周身乏力,剑突下刺痛， 有时掣及后背，每次发作持续数分钟至半小时，休息后可以缓解,偶有心悸，无呼吸困难，伴反酸、呃逆，饮水后加重，面白体倦,纳眠可，二便调。既往史：既往有高血压病史40余年,最高血压180/100 mmHg,一直坚持服用复
3、方利血平氨苯蝶啶片、吲达帕胺片等药物，血压控制尚可。否认糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史、输血史，预防接种史不详，否认药物及食物过敏史.个人史:患者出生于北京，久居本地，居住环境和条件良好,未到过自然疫源地及地方病流行区。生活习惯良好，无烟、酒等不良嗜好.否认粉尘、毒物、放射性物质接触史，否认冶游史.婚育史:23岁结婚，育有1子2女，配偶及子女均体健.月经1746。 / 家族史：家族中无类似症状患者，否认家族遗传病史.体 格 检 查T：36。5 P：67次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg神清,精神可，发育正常，营养中等，形体偏胖，面色白,自动体位,查体
4、合作,对答切题。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态正常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在，耳鼻无异常分泌物，口唇红润,咽不红，无扁桃体肿大。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉轻度怒张,肝颈静脉反流征阴性,气管居中，甲状腺无肿大、无杂音。胸廓对称, 无畸形及异常搏动，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动不弥散,无震颤，心浊音界不大，心率67次/分，律齐,A2 P2，各瓣膜听诊区未及杂音。腹软，无压痛，无反跳痛,肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢不肿.前后二阴未查,排泄物未见。神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出.面色白，形体偏胖,舌黯红，有瘀斑 瘀点,苔薄白，脉沉弦。辅助检查：冠状动脉造影示：左前降支一段狭窄75，右冠状动脉狭窄65。心电图：STT波改变。（2010-06-26我院门诊）运动试验：阳性。（2010-06-26我院门诊）初步诊断：修正/补充诊断：（略） 中医诊断:胸痹最后诊断： 气虚血瘀中医诊断:胸痹 西医诊断：1。冠状动脉粥样硬化性心脏病 气虚血瘀 不稳定型心绞痛西医诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 2。高血压病3级（极高危) 不稳定型心绞痛 张XX2.高血压病3级（极高危） 张XX20100729文中如有不足，请您指教！
