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1、小儿重症肌无力一概述重症肌无力（MG）是一种神经肌肉接头间递质传递功能障碍的慢性病。目前已经明 确，重症肌无力的发病是对突触后乙酰胆碱受体的自身免疫所致。重症肌无力是一 种神经-肌肉接头（突触）间传递功能障碍的自身免疫性疾病。主要累及横纹肌的 神经-肌肉接头处突触后膜上的乙酰胆碱受体，全身其他部位和组织也可受累。其 特征是受累的横纹肌肌力低下，易疲劳，短期内反复收缩后肌力迅速降低，休息后 症状有所减轻，对胆碱酯酶药物治疗有效。小儿重症肌无力包括3种综合征即短暂性新生儿重症肌无力，先天性重症肌无力、 儿童型重症肌无力，其中新生儿及儿童MG是一种神经-肌肉接头传递障碍的获得性 自身免疫性疾病，90
2、%成人烟碱型乙酰胆碱受体抗体（nAChRab）阳性，儿科病例nA ChRab多为阴性。二病因1. 重症肌无力是横纹肌突触后膜nAChR自身免疫性疾病神经肌肉接头是通过接受乙酰胆碱（ACh）及烟碱等兴奋性递质传递与肌膜受体结 合，导致离子通道开放，Na离子内流，肌膜去极化，产生终板电位，肌丝滑行，因 而引起肌肉收缩，已知nAChR是造成MG自体免疫应答高度特异性的抗原，nAChR位于 神经肌肉接头部的突触后膜中，实验证明MG患者胸腺上皮细胞内含肌原纤维，与骨 骼肌存在共同抗原（nAChR），该抗原致敏T细胞，产生抗nAChR的抗体（nAChRab）， 该抗体对骨骼肌nAchR产生交差免疫应答，使
3、受体被阻滞；并加速nAChR的降解，通 过激活补体，使肌膜受到损害，电镜检查显示突触后膜IgG和C3沉积，用辣根酶标 记蛇毒神经毒素电镜检测运动终板超微结构显示：MG病理损害的特征是骨骼肌突触 后膜皱襞表面面积减少，nAChR活性降低，因此出现肌无力症状。2. 重症肌无力是T细胞依赖的自身免疫疾病 体液免疫大量研究资料阐明nAchR作为MG的靶子遭到损害，是由nAChRab介导的；而 nAChRab对nAChR免疫应答是T细胞依赖性的，T细胞在MG自身免疫应答中起着关键作 用，nAChRab的产生必须有nAChR特异性CD4+T细胞的参与，nAChR特异CD4+T细胞 先通过其受体（TCR）对
4、nAChR特异性位点的识别，然后由T辅助细胞（Th）将nAchR 主要免疫原区特异性抗体提供给B细胞，促使B细胞分泌高致病性的nAChRab，Th细 胞通过分泌细胞因子来实现对nAChRab分泌的调节。3. 遗传基因和病毒感染重症肌无力是自身免疫应答异常，但启动自身免疫的病因尚未完全弄清，目前认为 MG发病与人类白血病抗原（HLA）有关，其相关性与人种，地域有关，且存在性别 差异，HLA-II类抗原（包括D区的DP，DQ，DR等基因产物）在发生自体免疫过程中 起重要作用，DQ比DR等位基因对自体免疫疾病更具敏感性，采用PCR-RFLP技术检测 发现我国非胸腺瘤MG与HLA-DQA1*0301基
5、因显著相关，此外还发现DQB1*0303，DPDL *1910基因相关显著，说明MG发病与多基因遗传有关。MG的发病除了与遗传基因有关外，还包括外在环境影响，如本病常因病毒感染而诱 发或使病情加重。胸腺为免疫中枢，不论是胸腺淋巴细胞（特别是T细胞），还是 上皮细胞（特别是肌样细胞，含有nAchR特异性抗原），遭到免疫攻击，打破免疫 耐受性，引起针对nAchR的自身免疫应答，因此使MG发病。三临床表现小儿重症肌无力一般分为3型：短暂性新生儿重症肌无力、先天性重症肌无力、儿 童型重症肌无力。1. 临床特点本病起病隐袭，也有急起爆发者，首先受累者常常为脑神经支配的肌肉，最常见者 为上睑下垂，少数以球
6、部肌肉无力或四肢躯干肌肉无力为首发症状，肌无力的症状 及体征均为晨轻暮重，亦可多变，后期可处于不全瘫痪状态，肌无力活动后加重， 休息后减轻，一般无肌萎缩，无肌束颤动，腱反射正常或减弱，无感觉障碍，个别 病例以急性暴发型肌无力起病，多见于210岁小儿，既往无肌无力病史，以呼吸 衰竭为首发表现，在24h之内出现急性延髓性麻痹，应注意与脊髓灰质炎及暴发性 脑神经型吉兰-巴雷综合征鉴别。眼外肌最常受累，常为早期症状，亦可局限于眼肌，睁眼无力，上睑下垂多为双侧， 也可为单侧，眼外肌无力时眼球运动受限，常伴斜视和复视，甚或眼球固定不动， 眼内肌一般不受影响，瞳孔反射多正常，称为眼肌型重症肌无力。球部肌肉受
7、累时面肌，舌肌，咀嚼肌及咽喉肌亦易受累，软腭肌无力，发音呈鼻音， 谈话片刻后音调低沉或声嘶，常表现为吞咽及发音困难，饮水呛咳，咀嚼无力，舌 运动不自如，无肌束颤动，面部表情呆板，额纹及鼻唇沟变浅，口角下垂，颈部无 力等，或因发生急性呼吸功能不全而猝死。颈肌，躯干，四肢肌无力时易疲劳，严重时呼吸肌受累，尤其以肢体近端无力明显， 表现抬头困难，用手托头，胸闷气短，洗脸，穿衣乏累，行走困难，不能久行，有 的只表现两下肢无力，腱反射存在，无感觉障碍，称全身型重症肌无力。本病主要累及骨骼肌，也可有心肌损害，但多无明显主诉，而文献报道MG患者尸检 25%50%有心肌损害，重症肌无力伴有其他疾病，如胸腺瘤，
8、其次为甲状腺功能亢 进，并少数伴类风湿关节炎，多发性肌炎，红斑狼疮，自身溶血性贫血等。半数患者在病程早期经历过1次以上的缓解期，精神创伤，全身感染，电解质紊乱， 内分泌失调及过度劳累等可使症状加重。2. MG分型为标明MG肌无力分布部位，程度及病程，一般还采用Ossernen改良法分为以下类型:(1) I型(眼肌型)病变仅眼外肌受累，临床多见，更多见于儿童。（2）11型（全身型）IIA型表现眼、面和肢体肌无力；IIB型全身无力并有咽喉肌无力，又称延髓性麻痹型。（3）111型（爆发型）突发全身无力，极易发生肌无力危象。（4）W型（迁缓型）病程反复2年以上，常由I型或II型发展而来。（5）V型（肌
9、萎缩型）少数患者有肌萎缩。本病病程迁延，其间可缓解，复发，或恶化。感冒，腹泻，激动，疲劳，月经，分 娩或手术等常使病情加重，甚至出现危象，危及生命。3. MG危象是指肌无力突然加重，特别是呼吸肌（包括膈肌，肋间肌）及咽喉肌严重无力，导 致呼吸困难。多在重型基础上诱发，感染是危象发生的最常见的诱发因素，伴有胸 腺瘤者易发生危象。危象可分为3种：（1）肌无力危象 为疾病本身肌无力加重所致，此时胆碱酯酶抑制剂往往剂量不 足，加大药量或静脉注射依酚氯铵后肌力好转。常由感冒诱发，也可发生于应用神 经-肌肉阻滞作用的药剂，大剂量皮质类固醇，胸腺放射治疗或手术后。（2）胆碱能危象 是由于胆碱酯酶抑制剂过量，
10、使乙酰胆碱（Ach）免于水解， 在突触积聚过多，表现胆碱能毒性反应，可见肌无力加重，肌束颤动（烟碱样反应， 终板膜过度除极化），瞳孔缩小（于自然光线下直径小于2毫米），出汗，唾液增 多（毒素碱样反应），头痛，精神紧张（中枢神经反应）。注射依酚氯铵无力症状 不见好转，反而加重。（3）反拗性危象对胆碱酯酶抑制剂暂时失效，加大药量无济于事。儿科无此危 象的报道。四检查1. 实验室检查(1) 乙酰胆碱受体抗体浓度测定 在小儿全身型重症肌无力患儿有90%的病例血 中抗乙酰胆碱受体抗体度升高，多大于10nmol/L ；眼肌型的抗体水平低，浓度为 010nmol/L。病初期往往为阴性，且早期抗体水平与病情无
11、明显关系。重症肌无力眼症状者， 若血中此抗体不高则多为单纯眼型，一般无需手术治疗；若很高则可能为全身型早 期，越早行胸腺摘除术疗效越好。故乙酰胆碱受体抗体测定对重症肌无力的诊断、 治疗方法之选择，以及对免疫抑制药治疗的监测均有帮助。(2) 抗横纹肌抗体检查 合并胸腺瘤的重症肌无力患儿，90%以上可测出抗横纹 肌抗体，但在小儿重症肌无力中，很少可见到合并胸腺肿瘤。(3) 肌肉活体组织检查 对个别诊断困难的患者可作肌肉活体组织检查，若神经 肌肉接头处突触后膜皱襞减少，平坦，突触上的nAChR数目减少则可确诊MG。2. 其他辅助检查(1) 腾喜龙或新斯的明试验腾喜龙是漠化新斯的明的类似物。肌注或静注
12、腾喜 龙1分钟，患者常出现明显疗效，5分钟作用消失，肌无力症状恢复如初则为阳性。 甲基硫酸新斯的明肌内注射后15分钟之内，患者症状即有明显改善，30分钟改善最 明显，45分钟后作用逐渐消失。新斯的明试验0.030.04mg/kg肌注，比较注射前后半小时各受累肌群的肌力的变 化，肌力明显改善者有助于MG的诊断。为对抗新斯的明的M-胆碱能不良反应(瞳孔 散大、心动过缓、流涎、多汗、腹痛、腹泻、呕吐)可同时或备用肌内注射阿托品。 观察时间较长，易出现肠绞痛等副作用，但药源充足。应结合具体情况合理选择。(2) 肌电图重复电刺激 常见肌肉动作电位逐渐由正常变为异常，波幅与频率逐 渐降低。神经重复频率刺激
13、实验和单纤维肌电图检查，以23Hz低频超强电流分别 刺激面、腋及尺神经干并记录相应肌肉即眼轮匝肌、三角肌及小指展肌的复合肌肉 动作电位，如刺激后第四波波幅较第一波衰减10%以上为阳性。眼肌型的MG阳性率 低，单纤维肌电图检查是目前敏感性、准确性最高的电生理检测手段，用其测量同 一神经支配的肌纤维电位间的间隔时间延长。但神经传导速度正常。最初的感应电 刺激可使肌肉收缩，反复刺激受累肌肉时，肌肉收缩逐渐减弱，最终消失。肌注腾 喜龙后可使不正常电反应逆转。（3）胸腺影像学检查胸部X射线或CT检查有助于发现是否合并有胸腺肿瘤或胸腺肥大。五诊断典型病例诊断不难，对于表现不典型者诊断主要依据实验室和辅助检
14、查。1. 确定是否重症肌无力主要根据病史，典型的临床特点即受累骨骼肌活动后疲劳无力，眼部受累最常见， 经休息或用胆碱酯酶抑制剂可以缓解，此外可进一步进行下列之一检查确诊。（1）疲劳实验（Jolly实验） 令患者做受累肌群的持续运动（或收缩），如睁闭 眼睑，眼球向上凝视，持续吸气，咀嚼或双臂侧平举等动作，常在持续数十秒钟后 迅速出现眼睑外翻，复视明显，咀嚼无力或两臂下垂等症状，此等反应即为肌疲劳 现象。（2）抗胆碱酯酶实验疲劳实验改善不明显者可肌注甲基硫酸新斯的明或腾喜龙实验。（3）神经重复频率刺激实验和单纤维肌电图检查。（4）血清nAChRab的检测该检测是MG诊断重要的参考依据，若阳性者有助
15、于诊断，阴性者不能排除MG，眼肌型，儿童MG病例nAChRab多阴性。（5）肌肉活体组织检查可确诊MG。2. 明确是否合并胸腺瘤 成人病例约75%胸腺增生，15%MG合并胸腺瘤；儿科病例8.4%合并胸腺增生，2.2% M G合并胸腺瘤，肿瘤常位于前上纵隔，除表现肌无力，一般无占位病变的症状和体 征，易漏诊，胸腺瘤多见于40岁以后男性患者，肌无力症状较重，对胆碱酯酶抑制 剂疗效不佳，易发生危象，侧位或正位X线胸片偶可发现异常，纵隔CT扫描可直接 显示肿瘤部位，大小，形状，与临近器官的关系，免疫学检查：CAEab（又称胸腺瘤 相关抗体）对MG患者提示胸腺瘤具有重要价值，MG合并胸腺瘤CAEab阳性
16、率高达8 0%90%，诊断尚需结合临床和CT纵隔扫描，综合分析。3. 明确有无其他并存症MG作为自身免疫疾病中一种“姐妹病”，可伴有以下夹杂症：如甲状腺功能亢进， 类风湿关节炎，系统性红斑性狼疮，溶血性贫血，多发性肌炎或多发性硬化等，有 相关疾病的病史，症状和体征，可以查出相应的免疫生化检验异常。4. 肌无力危象的诊断六鉴别诊断诊断重症肌无力应与其他疾病鉴别1. 肌无力危象的鉴别诊断重症肌无力患者可发生两种危象，即肌无力危象及胆碱能危象，两种危象的临 床表现十分相似，均表现有严重的肌无力和呼吸衰竭，前者常有感染，创伤，精神 打击或用药不规则病史；后者可能伴有胆碱能神经功能亢进的表现，如苍白，多汗， 腹泻，肌颤，瞳孔缩小，皮肤湿冷等，鉴别困难时可行腾喜龙试验，若用药后症状 改善则为肌无力
