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1、公立医院业财融合之路在我国，管理会计经过多年的发展，理论不断创新，案例不断丰富。 2014年财政部为大力推行管理会计，出台了一系列管理会计纲领性文件 及具体应用指引，会计界出现了学习管理会计知识、创新管理会计理论、 运用管理会计实践的新高潮。公立医院也应积极投身于管理会计的大潮 中，在国家医疗体制改革中发挥积极作用。一、公立医院为什么需要业财融合我国公立医院的社会公益属性，使其对市场的敏感度远不如。长期以 来，公立医院的财务管理基础薄弱，重核算，轻管理，市场经营意识较 弱，运用管理会计、推行业财融合的案例凤毛麟角。随着国家医疗体制的不断推进，为减轻患者就医负担，医疗行业开始 推行单病种付费的医
2、保结算模式，单病种支付制度是国家医疗、医保、医 药三医联动的重要组成部分，其核心就是改革医保结算方式，从“事后付 费”改为按“单病种”结算，从源头上控制医疗费用的增长，保障群众的就医 需求，缓解群众的就医负担，提高人民的健康水平。这就需要强化“临床 路径，这一重要业务流程的技术手段，强化公立医院“单病种成本核算，这一 重要的财务成本核算模式。从宏观上看，国家医疗体制改革将公立医院的 业务“临床路径”和财务“单病种成本核算”紧密结合在一起;从微观上看，业 财融合是公立医院提升经营管理水平的重要选择;从行业发展上看，业财 融合是会计行业由事后反映向过程中参与转型，积极进行经营管理分析决 策，由核算
3、型会计向管理型会计转型发展的必由之路。（一）国家医疗体制改革的需要。2017年，国家相关部委密集出台 如关于推进按病种收费工作的通知（发改价格68号）等一系列文件， 研究探索医保支付方式改革、分级诊疗模式改革、按病种付费等收费方 式;同时实施医药价格综合改革，研究医疗业务、医保及药品政策之间的 联系，解决药品、检验、医用耗材、大型设备检查等价格明显偏高、而医 务人员服务收费水平较低的矛盾。（二）公立医院提升医疗服务水平的需要。当前我国居民生活水平不 断提高，对医疗服务的需求有所增加，要求公立医院以高质量的医疗服务 来满足人民群众日益增长的医疗需求，因此与公立医院医疗服务相关的收 入、成本核算水
4、平应不断改善提升。（三）科学技术的进步。随着大数据、互联网技术的不断发展，突破 了财务核算、财务管理传统的业务范围，解决了传统财务管理中存在的问 题，有效地规范了财务管理流程，提供了成本数据的趋势分析、对比分析 及盈亏损益分析等工具。公立医院的成本核算和管理由传统的手工核算向 化转型，由简单的对成本费用进行归集发展到全成本核算、项目成本核算 乃至“单病种成本核算”，可以实现对财务成本数据实时变化的掌控、对挖 掘过程的监管，对提高公立医院的成本管理水平具有极强的应用价值和现 实意义，为公立医院的管理决策提供了有力的技术支持。二、单病种成本管理在公立医院中的重要作用（一）为什么需要进行单病种成本管
5、理。“单病种成本核算”与医保单 病种付费密切相关。单病种付费是指对部分疾病进行诊疗全过程的独立核 算和费用总量控制，并制定相应的付费标准，由医保部门按行业成本核算 标准向定点医疗机构支付费用的一种方法。该方法将医疗服务全过程视为 一个核算单元，按照确定的医疗费用标准对定点医疗机构进行补偿，不再 按诊疗后根据诊疗实际产生的费用进行事后支付，实际支付额与每个病例 的“病种”有关，而与病人在院治疗的实际花费无关。“单病种成本核算”按 照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，医保经办机构按照统筹基金 定额标准支付给定点医疗机构，进行费用补偿。由此可见，医保单病种付费建立在公立医院“单病种成本核算”的
6、基础 上，公立医院作为社会医疗服务的供给方，需要积极应对国家医保支付政 策的变化。目前我国医保政策利好，全民参保率已达95%。虽然医保基金 在逐年增加，总额不断扩大，但与人民群众对医疗保健需求无限性增长的 矛盾仍日益突出。当前我国医疗体制的主要矛盾已经转化为人民日益增长 的健康需求与医疗卫生资源不平衡、不充分之间的矛盾，这正是医疗体制 改革需要解决的主要矛盾。如何在服务好病患群体的同时最大限度地获得 医保基金的补偿，是对公立医院经营管理水平的巨大挑战。因此对于公立 医院来讲，只有进行单病种成本管理，厘清公立医院开展每项单病种诊疗 业务的成本费用，掌握最基础的核算数据，才能有的放矢地开展经营管理
7、 工作。（二）单病种成本如何核算。单病种成本是指对某一单纯性疾病治疗 全过程的成本进行测算，并以此为基础，制定该病种相应的付费标准，公 立医院按付费标准向病人收取费用，同时医保部门也依此标准与公立医院 进行结算。单病种成本由两部分构成，一部分是直接费用，即病人每日直 接发生的检查费、药品费、诊疗费等;另一部分是间接费用，即按病种治 疗流程所发生的医护人员人工成本、后勤服务成本、水电气暖费用以及管 理费用等。由单病种成本的构成可以看出，单病种成本核算是非常复杂 的，要想准确地计算出一个病种的成本，需要准确掌握“临床路径”诊疗流 程，并对诊疗流程所产生的成本费用进行合理、有效划分。（三）以单病种付
8、费为抓手的医保支付方式改革。关于进一步深化 基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发55号）明确指出，要加 强医保资金结算，全面推行按病种付费的医保支付方式。到2020年，按 病种付费的医保支付方式将覆盖所有医疗机构。医保支付方式改革可以解 决以下两方面问题：（1）控制医疗费用上涨。在当前按医疗结果后付费制 度下，刺激了公立医院提供更多的医疗服务，大处方、多检查、过度治疗 增加了公立医院的收入，医保没有充分发挥其核算、监管的作用，资金的 使用和管理效率不高。医保支付方式改革的目的是改变目前仅仅通过医保 目录以及收费项目来约束公立医院诊疗行为的局面，通过单病种付费根本 性地颠覆公立医院和医生的
9、利益出发点。（2）解决“以药补医”的情况。虽 然目前我国已实行药品零差价制度，但是医生“以药补医”的情况没有发生 根本性转变，这主要是由于体制性缺陷造成的，医保部门按照基本药品目 录和非基本药品目录分支付结算。随着医保支付方式改革，医保部门将 介入到药品采购阶段，推行药品支付价，公立医院需要对整体支付方式进 行改革，公立医院的盈利模式也将发生变化，需要在医保基金有限的情况 下，提高精细化管理水平，强化经营能力，而不是通过开药品处方获利。从目前人社部公布的按病种付费目录来看，已有130多种病种纳入医 保付费名录中，要想有效推行按病种付费的医保结算模式，首先必须推行 标准化的“临床路径”数据基础。
10、三、“临床路径”管理在公立医院的重要作用（一）“临床路径”覆盖了医疗常见病种。根据2016年国家卫生计生 委进一步改善医疗服务行动计划（20182020年）的要求，全国三级 医院全部执行“临床路径”管理，二级医院执行率达80%，“临床路径”的执 行要与医疗服务费用调整相结合，要与医保支付方式改革相结合。目前 “临床路径”涉及临床专业30余项，累计达1 300条路径，基本覆盖医疗 常见病及多发病。（二）“临床路径”为医保支付方式改革打下基础。公立医院应当积极 推行国家医改政策，配合好基本医疗保险部门，按照“临床路径”做好单病 种成本费用的计算和使用，推进单病种付费等医保支付方式改革，提升公 立医
11、院经营管理水平，科学合理地获得医保资金补偿，获得经营发展的资 金保障。（三）“临床路径”为提高公立医院管理质量提供了支撑。公立医院通 过信息化平台，根据规范的诊疗流程，实施对“临床路径”的管理，实现对 相关数据的统计、分析、监管，从而为提高公立医院管理质量和经营水平 提供基础数据依据，同时也为公立医院规范诊疗流程奠定了基础，保障了 患者的权益。（四）“临床路径”推进了医疗服务监控。“临床路径”的推行，有效地 引导了医疗机构和医务人员规范诊疗行为，可以有效地控制不合理的医疗 费用，促进公立医院持续改进“临床路径”管理工作，不断提升精益管理水 平。（五）“临床路径”助力医疗成本管控。医保按照单病种
12、付费制度改 革，需要参照“临床路径”测算单病种标准成本;公立医院通过合理制定“临 床路径”流程，测算出每项单病种在“临床路径流程中的检查费用、治疗费 用、手术费用、医疗护理费用、公摊费用等，对比核定的单病种标准成 本，结合医保支付“临床路径”的付费要求，有效地进行医疗成本费用管 控。四、“临床路径”与“单病种成本核算”如何融合公立医院以“临床路径”为依托，以“单病种成本核算”为目标开展业财 融合工作，通过细化成本核算单元、建立成本核算模型、实施成本运行管 控，推行公立医院精益成本管理工作。（一）建立成本管控的目标。公立医院应在“临床路径”业务流程的基 础上，增加成本管理核算的级次，从宏观层面向
13、微观层面延伸，纵向推进 到单病种成本管理中，从而实现全面、客观、真实、准确地反映疾病在治 疗流程、护理流程中的全部消耗，将疾病所发生的成本信息与临床业务流 管理信息相衔接，强化成本管控意识，通过分解发生的成本，明确成本责 任主体，促进医疗业务流程的优化，降低不必要的医疗成本，提高公立医 院的成本管理效率，推进全院科室、班组各层级人员参与成本管控和降本 增效工作，推动公立医院经营管理水平的提高。（二）划小“成本核算单元”。单病种成本以成本核算数据为基础，构 成单病种的直接成本和间接成本，因而在优化标准“临床路径”的基础上， 公立医院可以“临床路径”流程为抓手，细化成本核算单元，进行成本核算 和成
14、本费用管控。可以分别设立病房成本项目核算单元、手术室成本项目核算单元、医技检查成本项目核算单元。其中：病房成本项目核算内容包 括：病房人力成本、病房使用卫生材料、病房领用的药品、房区的房屋和 固定资产折旧、其他公摊费用;手术室成本项目核算内容包括：手术室发 生的人力成本、手术室使用卫生材料、手术室耗用的药品、手术室房屋和 固定资产折旧、其他公摊费用;医技检查成本项目核算内容包括：医技检 查发生的人力成本、医技检查使用的卫生材料、医技检查耗用的药品、医 技检查使用房屋和固定资产折旧、其他公摊费用。（三）依据成本责任制，落实成本责任，有效管控成本费用。根据各 病种的“临床路径”流程，将公立医院划分
15、为临床、医技、辅助、研究室、 管理科室以及其他六大类核算单元，分别进行单元成本核算。同时确立收 益中心和成本中心，对各中心通过全面预算、绩效考核的管理工具方法进 行引导和管理。（四）确定单病种成本核算模型。根据各病种“临床路径”流程，结合 当前行业内使用的单病种成本核算方法，结合公立医院业务与基础管理的 现状，进行综合研判，确定以“临床路径”流程为依托的单病种成本归集核 算方法，搭建单病种成本核算模型。（五）搭建成本管理信息化平台。以管理信息化为抓手，以单病种 “临床路径流程为纽带，搭建成本管理的核算和运行平台。根据单病种“临 床路径”流程，搭建信息化平台，实现对数据的采集、提取、分析和使用。
16、通过成本信息化平台实现对单病种成本的核算，提高成本核算工作效 率，提高数据信息的准确性、及时性、可使用性，推动公立医院成本从手 工核算向信息化核算转型，提高财务成本核算、监控、分析的管理水平。五、通过“临床路径”和“单病种成本核算”的融合实现公立医院财务管 理创新公立医院应建立一支“能打仗且能打胜仗”的财务创新人才团队，在原 有财务核算的基础上，加大对经济管理大数据的分析和应用，由创新财务 管理模式驱动形成业财融合，形成一批财务创新成果，产出一批行业财务 管理新指南、新规范和新标准，有力提升公立医院的社会效益和经济效 益。（一）观念创新。医疗体制改革下的经济形势带来了新的变化和挑 战，财务同样也要扮演好“先行者”的角色，发挥“创新驱动”作用，常态关 注国家经济新动向，及时更新观念，使财务管理模式逐步从核算型向服务 型、价值创造型转变;要突出供给侧结构性改革意识，优化资源配置，既 要学会做加法，也要学会做减法，致
