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燃气经营许可证申请表填报日期： 填报人： 电话：企业名称（盖章）法 人代 表电话/手机企业地址邮 编企业性质经营类型储配（充装）站 瓶装供应（站）点站（点）名 称站（点）负责人电 话/手 机站（点）地 址邮 编注册资金（万元）储罐数量（个）总容量（M3）残液罐容量（M3）充装能力（吨/年）库房面积（）储存能力（瓶）自有产权钢瓶数（个）从业人员（个）消 防 设 施其 它 设 备（动力、运输等）名 称规格型号数 量名 称规格型号数 量名 称规格型号数 量定点审批机关文件编号 审批日期 年 月 日建站（点）日期：竣工验收日期：设计单位施工单位消防验收意见验收日期年 月 日固定式压力容器使用证号发证日期年 月 日气体充装许可证登记号发证日期年 月 日安 评 机构 名 称安评机构评价意见通过安评 日期年 月 日申请单位自查情况及 意见单位负责人： 安全负责人： 年 月 日区县（自治县）商贸流通部门主管部门审批意见负责人： 审查人： 年 月 日说明：1.本表由申请单位填报，附有关资料（一式二份，经营单位自留一份，当地商贸流通主管部门一份）报当地商贸流通主管部门审批。2.本表所列证照一律验原件，收复印件。
