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1、职业暴露人员个案登记表编号：一、基本情况1.姓名：2.性别:3.工龄:4.工作科室:5.受伤日期:年月日星期时间:6.发生地点:7被刺伤前是否接种过乙肝疫苗：是否如已注射请回答时间：口05年口5年口10年8职业：本院：医生护士技术员清洁人员其他医务人员实习：实习医生实习护士实习技术员进修：进修医生进修护士进修技术员9.发生地点：病房治疗室污物间走廊其它二、暴露方式（一）、接触暴露：皮肤眼口口腔其它.暴露接触的液体：血液何种体液：_其他液体量：量小量大暴露时间：长短（二、锐器伤：锐器物种类：空心：注射器针头头皮针输液器针头其它:实心：缝针手术刀剪刀血管钳玻璃其它:2、受伤程度：轻度（表皮刺伤未出
2、血）中度（皮肤刺伤有流血）重度（深层刺伤大量流血）3、刺前锐器用途：注射抽血抽体液测血糖伤口换药缝合切开剪断其它：4、刺伤发生的操作环节：操作前：去针帽上针头抽取药液套针帽/安瓿操作中：穿刺时拨针时封管时缝合时标本注入试管时其它操作后：针头套帽分离针头整理用物处理废物清洁锐器时其它5、受伤时有无穿戴防护用具:有无有请注明用具名称:（手套注明层数）（三）其他方式：抓伤咬伤其他有无破损、出血：有无（四）、请注明伤害发生位置号码：接触暴露面积：cm2抓伤/咬伤伤口：cm三、暴露后处理：未处理有处理1、刺伤/抓伤/咬伤处理：挤出伤口的血消毒伤口用清水/肥皂水冲洗2、皮肤/粘膜暴露：清水冲洗肥皂水冲洗生
3、理盐水冲洗其它：四、暴露源情况（一、患者情况：患者住院号：性别:年龄:疾病诊断病原体检测结果：1.乙型肝炎：HBsAg()HBsAb()HBeAg()HbeAb()HbcAb()HBV-DNA(2.丙型肝炎：抗HCV()HCV-RNA()3.梅毒：4.其他：_(二)暴露者本人既往检查结果：口有口无1.乙型肝炎：HBsAg()HBsAb()HBeAg()HbeAb()HbcAb()HBV-DNA()2.丙型肝炎：抗HCV()HCV-RNA()3.其他：五、专家评估1、病种：口乙型肝炎口丙型肝炎口梅毒口其他：_2、评估意见：口需处理口不需处理处理措施：评估人签名:六、暴露后预防性治疗方案：口需要口不需要用何种药物、用量及用药时间：1.2.3.主要副作用:七、血清学检查结果：九：备注：1.*体液包括：羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、阴道分泌物及滑液等人体物质2.此表于第1次检查结果出来填写后留医院感染管理科备案。填表单位：填表人：科室证明人：审核人：填表时间：联系电话：拒绝服药者签名:
