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1、职业暴露人员个案登记表编号:一、基本情况1.姓名:2.性别:3.工龄:4.工作科室:5.受伤日期:年月日星期时间:6.发生地点:7被刺伤前是否接种过乙肝疫苗:是否如已注射请回答时间:口05年口5年口10年8职业:本院:医生护士技术员清洁人员其他医务人员实习:实习医生实习护士实习技术员进修:进修医生进修护士进修技术员9.发生地点:病房治疗室污物间走廊其它二、暴露方式(一)、接触暴露:皮肤眼口口腔其它.暴露接触的液体:血液何种体液:_其他液体量:量小量大暴露时间:长短(二、锐器伤:锐器物种类:空心:注射器针头头皮针输液器针头其它:实心:缝针手术刀剪刀血管钳玻璃其它:2、受伤程度:轻度(表皮刺伤未出
2、血)中度(皮肤刺伤有流血)重度(深层刺伤大量流血)3、刺前锐器用途:注射抽血抽体液测血糖伤口换药缝合切开剪断其它:4、刺伤发生的操作环节:操作前:去针帽上针头抽取药液套针帽/安瓿操作中:穿刺时拨针时封管时缝合时标本注入试管时其它操作后:针头套帽分离针头整理用物处理废物清洁锐器时其它5、受伤时有无穿戴防护用具:有无有请注明用具名称:(手套注明层数)(三)其他方式:抓伤咬伤其他有无破损、出血:有无(四)、请注明伤害发生位置号码:接触暴露面积:cm2抓伤/咬伤伤口:cm三、暴露后处理:未处理有处理1、刺伤/抓伤/咬伤处理:挤出伤口的血消毒伤口用清水/肥皂水冲洗2、皮肤/粘膜暴露:清水冲洗肥皂水冲洗生
3、理盐水冲洗其它:四、暴露源情况(一、患者情况:患者住院号:性别:年龄:疾病诊断病原体检测结果:1.乙型肝炎:HBsAg()HBsAb()HBeAg()HbeAb()HbcAb()HBV-DNA(2.丙型肝炎:抗HCV()HCV-RNA()3.梅毒:4.其他:_(二)暴露者本人既往检查结果:口有口无1.乙型肝炎:HBsAg()HBsAb()HBeAg()HbeAb()HbcAb()HBV-DNA()2.丙型肝炎:抗HCV()HCV-RNA()3.其他:五、专家评估1、病种:口乙型肝炎口丙型肝炎口梅毒口其他:_2、评估意见:口需处理口不需处理处理措施:评估人签名:六、暴露后预防性治疗方案:口需要口不需要用何种药物、用量及用药时间:1.2.3.主要副作用:七、血清学检查结果:九:备注:1.*体液包括:羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、阴道分泌物及滑液等人体物质2.此表于第1次检查结果出来填写后留医院感染管理科备案。填表单位:填表人:科室证明人:审核人:填表时间:联系电话:拒绝服药者签名: