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1、附表14-1医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、附表14-2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、附表14-2隶属关系附表14-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表14-2服务对象填写要求同4。6、附表14-2法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单
2、位的，填写主要负责人姓名。7、附表14-3在每项空格中填写相应项目的人数。8、附表14-3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。9、附表14-3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10、附表14-4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11、附表14-5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12、附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13、附表14-5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上
3、一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14、附表14-5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日.专业资料.附表14-3人员情况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）国营（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其他隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他主管单位名称服务对象（1）社区（2）内部（3）境
4、外人员（4）社区+境外人员医疗机构地址邮政编码电话传真法定代表人姓名性别男口女口主要负责人姓名男口女口出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地.一一2面积m建筑.一一2面积m建筑面积中一、.一一2业务用厉面积m资金总计万元固定资金力兀流动资金方兀服务方式门诊口急诊口住院口家庭病床口巡诊口其他口床位数牙科诊椅数备注职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂土检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验土护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士放射技术人员主任技师副主任技师主管技师
5、技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术贝研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员营养师1营养土助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医生村卫生员.专业资料.附表14-5上一年度业务工作概况名称数量名称数量大型仪器设备(1)伽玛刀(10)y一照相机(2)核磁共振成像仪(MRI)(11)体外循环机(3)全身CT(12)腹腔镜(手术用)(4)头部CT(13)碎石机(5)钻一60治疗机(14)彩色多普勒成像仪(6)加速器(15)自动生化分析仪(10万元以上)(7)500mAX光机(16)血液透析机(8)800mAX光机
6、(17)环氧乙烷消毒设备(9)1000mA以上X光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页月艮务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%家庭病床（张）出诊人次收入来源Cm）国家拨款业务收入集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入分类（力兀）药品费检查费住院床位费珏具萍W,贝诊查费其他支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其他基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理后勤管理口财务管理人事管理其他.专业资料.附表：A校验（现场审查、核实）医疗机构审批意见校验（审查、核实）受理人员意见处（室）意见签字：年月日备注.专业资料.附表：B检验核准医疗机构登记事项执业许可证登记号：名称:地址：邮编：联系电话:主要负责人:听有制形式:反疗机构分类：营利性口非营利性口其它口报务对象:注册资金（资本）:诊疗科目:床位数：牙椅数:备注：
