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1、【原创】二 心脏疾患病人接受腹部外科手术的病人，心血管系统都面临着来自手术和麻醉及其并发症的危害。这些危害主要是对心肌收缩性和呼吸的抑制，以及在血压、心室充盈压、血容量及自主神经系统活动等方面的波动。在前次手术时心脏病人心功能处于代偿状态，但在再剖腹术期间则可能难以承受负担而发生心衰、心肌缺血及心律失常。近年来，对心脏疾患如冠心病、瓣膜病、心律失常等的治疗技术长足的进步，及对术前心功能估计水平提高，对心脏病人接受腹部手术有很大帮助。有关心律失常、高血压病的术前准备和术后处理将有另节论述。（一）术前估计前次手术前应详细询问病史和进行全面的体格检查以了解心脏的功能状态，包括平时活动能力、有无心衰的
2、早期表现、有无高血压、心绞痛、心肌梗死病史。仔细分析胸部X片、心电图、超声心动图等，以了解心胸的比值、有无心室肥厚、心律失常、心肌缺血等改变。若有心导管检查和心血管造影资料，则可进一步了解肺动脉压、肺毛细血管嵌压、右心压力、心排血量等情况以判定心血管病变的程度、范围以及对心脏功能的影响，必要时请内科或麻醉科医师会诊。会诊的目的不应该是要求内科和麻醉医师来判断病人能否耐受手术，而是仅仅要求他们协助来消除或尽可能减少因手术而可能诱发的心衰、心梗和心律失常的危险，使病人安全渡过手术和手术后期。病人是否需要进行手术，应由外科医师自已决定。临床上常用纽约心脏病学会的分类综合判定病人对手术的耐受能力，见表
3、2-1。表2-1 心脏功能分级级制 特征 1级 患心脏病，但体力活动不受限，日常生活完全无症状2级 患心脏病，体力活动轻度受限，安静时无症状，日常生活中感到疲倦、心悸、气短、胸痛3级 患心脏病，体力活动相当受限，安静时无症状，轻活动则感到疲倦、心悸、气短、胸痛4级 患心脏病，稍活动时即出现症状，安静时亦有心功能不全、胸痛，体力活动时这些症状加重心脏功能1、2级病人可能按期施行择期手术，心功能3级病人须经过细致的术前准备和精心治疗，使心功能改善后，或在严密监护下施行手术，心功能4级病人仅许施行抢救生命的紧急手术。作为围手术期预测心脏合并症的指标称为Goldman心脏危险指数(CaridiacRi
4、sk Index), 有实用价值，见表2-2。表2-2 术前预测危险指数因 素 分数 第三心音奔马律或颈静脉怒张 116个月内的心肌梗死 101分钟室性早搏5次 7术前心电图示心律失常 7年龄60岁 5急症手术 4胸腔内、腹腔内或靠近主动脉手术 3严重的主动脉瓣狭窄 3一般内科实验室检查不正常 3PaO28.0kPa或PaCO26.7kPaK+3.0mmol/L，或HCO3-20mmol/LBUN17.85mmol/L或Cr265mol/LALP异常，有慢性肝病体征或因心脏病以外的原因长期卧床级：05分，级：612分，级：1325分，级：26分或更多级者危险性很小，级者危险性增加5%，级者非致
5、命性心脏合并症上升为22%，级者非致命心脏合并症为22%，另加心脏疾病引起死亡占56%。有实验室检查指标不正常，增加危险指数。（二）术前准备术前除一般准备外，尚需针对所患心脏疾病进行特殊准备。(1)治疗心力衰竭时要注意以下两点：足量补钾，可能时术前停用利尿剂23d；预防洋地黄中毒。减少强心药物与麻醉药之间的相互加强干扰作用，最好在术前2448h停用，以便术中根据情况使用。(2)长期应用受体阻滞剂如心得安等药物，若突然停用可使原来药物降低了的心肌耗氧量骤增，加重或诱发心绞痛、心梗或心律失常，故应服至手术当日，术后应早再给药。(3)心律失常的手术前准备见本节第三部分。(4)高血压病的术前准备见本节
6、第四部分。(5)瓣膜性心脏病人面临着潜在危险的心衰、感染、心动过速和栓塞，对较大手术耐受力降低，术前应预以控制，努力纠正心衰。对应用抗凝药物者在术前29d暂停使用，并能使凝血酶原时间矫正到正常值20%以内。应用抗生素预防上呼吸道感染。（三）术中处理无论是急症或择期腹部手术，最好在心电监护下进行手术，并与内科、麻醉科医师协同监护，以便能得到及时治疗，以安全度过手术，充分止痛，给氧，输液量不宜过快过多。（四）术后处理由于原有心脏疾病和腹部病变，加上麻醉、再剖腹术创伤、出血、低血压、补液不当及水电失衡等，可引起病情突然变化。因此，术后应继续用心电临护，严格记录出入量。要防止病人麻醉苏醒后躁动。镇静剂
7、应选用有扩冠作用的吗啡或罂粟碱，在容量足够的前提下用硝酸甘油持续静滴。术后可根据血生化检查结果，调节输液质量和速度。术后充分供氧，保持呼吸道通畅，肥胖病人应采用斜坡卧位，以免发生呼吸受限。营养和应用抗生素抗感染同样不容忽视。（五）术后常见的并发症1.心律失常 术后常见有窦性心动过速。首先查明发生的原因，如手术创伤、发热、疼痛、低血容量、低血钾等给予对症处理。如能控制术后心率在80100次/min即可，一般房性心律失常可用异搏定，室上性心动过速可用洋地黄，室性心律失常可先用利多卡因或慢心律，还应注意血钾是否偏低。2.心力衰竭 多见于原有心脏病病人，术后易发生低排血量综合征。如果出现心律增快，能除
8、外发热、低血容量等因素、伴脉压缩小、尿少并可能听到第三心音，提示心力衰竭。心衰以左心衰为主，右心衰较少并出现较晚。除上述表现外，病人可有严重的呼吸困难，烦躁不安、双肺湿性罗音、大量粉红色泡沫样痰等。若不及时处理，短时间内可死亡。处理时，应立即：停止快速输液；取坐位，双下肢垂于床下；注射强利尿药如速尿2040mg；高压高流量给氧加酒精湿化，给氧量68L/min；镇静：用唛啶100mg肌注或吗啡10mg皮下注射；上述治疗无效时，可用硝普钠或酚妥拉明静滴，前者剂量8400g/min，后者0.12mg/min注意防止低血压；快速洋地黄制剂0.20.4mg静注，加强心肌收缩力。心衰一旦控制，不需用强心药
9、维持，亦不需长期控制水盐摄入。三 心律失常的围手术期处理心律失常是最常见的心脏疾病之一。病人多是长期患病，由于长期的心脏病损及治疗药物的影响，造成的全身多脏器的损害，使病人对手术的耐受力减低，术中及术后容易发生并发症。如何对其进行围手术期处理，是手术成败的关键。（一）心律失常的发生率和手术危险性在围手术期，心律失常的总发生率为18%84%。非心脏疾患的病人，心律失常的发生率为16%，需治疗的严重心律失常为0.7%。而有心脏病史者32%发生心律失常，严重心律失常率占3%。在心律失常中，室性心动过速、室扑、室颤及完全性房室传导阻滞被认为是致命性的。快速性房颤、阵发性室上性心动过速、病窦综合征并伴有
10、明显的血流动力学障碍及心功能不全者手术是禁忌的。（二）术前常用检查及临床意义 下述的检查方法应在前次手术前进行。再剖腹术病人合并心律失常的诊断多在前次手术前已经明确，主要应考虑合并心律失常的治疗。由于再手术的连续打击，有些病人也可诱发心律失常。1.一般检查 根据病人的心脏情况及手术大小，详细询问病史，如胸闷、心悸、呼吸困难、心前区疼痛及浮肿等病史；既往史要注意有无冠心病、高血压病、糖尿病及心律失常史。询问用药情况，特别是洋地黄类药物及抗心律失常药物的用药剂量、持续时间。进行仔细的体格体检，血常规、尿常规、血糖、电解质及肝、肾功能等实验室检查应列为常规。拍胸部X片、心电图及肺功能检查。静息心电图
11、是筛选心律失常的最简便的方法，常常发现一些有临床意义的心律失常和心脏缺血性改变。2.特殊检查 如经一般检查发现一些诊断线索而又不能确诊时，可做如下检查以明确诊断或请专科医师协助诊断。(1)运动负荷心电图：作为冠心病的筛选很有价值。进行运动负荷时，心律失常发生率可增加。在没有心脏病的老人中，由于运动负荷可出现4%的无症状性室性早搏，但猝死率不增加，对手术无影响。然而有器质性心脏病的心律失常可使后果恶化。运动负荷试验阳性提示冠心病的存在，应引起术者的警惕，注意术中监护和术前、术后的处理。(2)动态心电图（Holter)：本检查可发现阵发性心律失常及无症状心肌缺血。对心脏病及心律失常的诊断有价值。(
12、3)超声心动图检查：该检查可观察心脏的大小、形态及结构，对心脏瓣膜病、先天性心脏病、心肌病具有诊断价值，对确定诊断及治疗方案、帮助判断预后均有价值。（三）诱发因素1.缺氧和二氧化碳潴留 这是手术后发生心律失常最常见的原因之一。术后造成缺氧和二氧化碳潴留的原因主要有：吸入氧气浓度偏低；肺部感染、气道不畅、支气管痉挛等肺部疾患；贫血或血液成分过稀；心排出量降低等。2.血压波动 血压升高可增加心脏负担，易发生室性心律失常；低血压时可由于组织灌流不足，产生代谢性酸中毒，内源性儿茶酚胺增高，在心肌缺氧的基础上，造成心律失常。3.电解质和酸碱平衡紊乱 低钾血症、低血镁、酸中毒等，使病人的心肌应激性增强，诱
13、发心律失常。4.其它因素 与腹部外科有关的主要有手术创伤和原有心脏疾患长期服用洋地黄等药物的影响。低温也可使心脏的传导速度受影响，心脏的应激性恢复不均匀发生心律失常。这正是再剖腹术后病人的保暖的原因所在。（四）常见心律失常及处理处理原则：临床上对心律失常治疗决定与否，主要取决于该心律失常对血流动力学的扰乱程度；心律失常的发生和持续时间；心脏病变的严重程度。需紧急处理的心律失常是那些严重心血管病变、心功能不全和对血流动力学有严重影响的病变。1.室性早搏 常见，可因情绪激动、精神紧张、过度疲劳、吸烟、饮酒等因素诱发。外科手术病人术前紧张、焦虑、忧愁等可出现，而非心脏病所致。但临床上以缺血性心脏病、
14、心肌病、心肌炎、瓣膜病等为常见。根据室早的频度、类型不同而临床症状不同。频发性、多源性室早临床症状多较明显，病人可有心悸、胸闷、头晕等症状。依据心电图可明确诊断；频发室早（6次/min）或成对、多源性、R-on-T等或由运动负荷所致频度增加时，有导致室速、室颤的可能，这种心律失常是危险性的，应积极给予处理，必要时可请专科医师会诊协助处理，术前应进行基础疾病和原因的检查，给予适当的治疗，此时手术除非万不得已应延期进行。2.阵发性室上性心动过速 常见无器质性心脏病病人。器质性心脏病有风心病、冠心病、高心病、甲亢性心脏病、心肌病及预激综合征（WPW)病人。临床上以突然发作与突然终止为特征，心率常在1
15、60220次/min，心律规整，病人有胸闷、心慌、头晕，发作时间较长者血压可下降，有基础心脏病者可诱发心力衰竭或心绞痛发作，治疗方法有：刺激迷走神经法如吸气后屏气，再用力作呼气动作；刺激咽后壁使之恶心、作呕，颈动脉窦刺激法，压迫眼球法；药物可选用：维拉帕米、普罗帕酮、TP及乙胺碘呋酮等。非器质性心脏病者转复窦性心律后方可考虑手术，而器质性心脏病者应针对病因进行治疗。3.室性心动过速 指频率100次/min的伴有至少连续3个以上的室性早搏，多见于器质性心脏病病人，亦可发生于健康人、非器质性心脏病者，属低度危险，预后良好，一般可耐受手术，而器质性心脏病者或伴有左室功能低下的病人多不能耐受手术创伤，需经内科系统治疗后，方可决定是否手术治疗。如决定手术，术中应加强监护，术前积极治疗及术后妥善处理，否则可发生致命性的心律失常。4.心房纤颤 据
