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1、附录2学校基本情况表“农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测学校基本情况表（表2）为了解学校开展“农村义务教育学生营养改善计划”（以下简称“计划”）基本情况，学校主管校长如实填写下表，并加盖填写单位公章。 湖南 省（区）桑植 县 学校 沙塔坪乡中心小学 (单位盖章) 填表人胡绵开（签字）学校编号_ 填表日期2014 年11月5日（学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号）一、基本信息1学校性质： 1教学点 2中心小学 3普通初中 4九年一贯制学校 5完全中学 6其他，请说明_中心小学_2.学校所在地： 2乡镇所在地 3.学生总数 912 人，共有 6 个年级，共17 个班级，
2、从一 年级到 六_年级。4学校寄宿生 574 人，其中享受国家“一补”的学生人数 258 人；小学生补助标准 1000 元/人/学年，初中生补助标准 元/人/学年；享受地方补助经费的学生 人，小学生补助标准 元/人/学年，初中生补助标准 元/人/学年。 二、学生就餐情况 1参加“计划”学生，从“计划”中获得补助标准为_3_元/人/天，每学年以_220_天计算。2国家3元钱补助采用的供餐方式：（没有此项供餐方式时填“0”人）食堂供餐 912 人；企业（单位）供餐 912 人；家庭（个人）供餐 人。3对于“学校食堂供餐”的学生，经费的使用形式是（可多选，请在每项后选择“有”或“无”）1为学生提供免
3、费的一顿饭 1)有 2)无2在学生餐中提供独立的、一到两份饭菜 1)有 2)无3为学生提供免费的副食、学生自己承担主食 1)有 2)无4融入学校日常伙食中 1)有 2)无5其他方式 1)有 2)无 如有，请说明_4对于企业（单位）供餐的学生，企业（单位）供餐形式是（可多选，请在每项后选择“有”或“无”）1包含饭菜的学生餐 1)有 2)无2学校供餐的基础上提供食物加餐 1)有 2)无3固定的食物作为独立的早餐、午餐或晚餐 1)有 2)无4课间加餐 1)有 2)无5对于企业（单位）供餐的学校，如果提供食物加餐或课间加餐，食物的种类主要是：（可多选，请在每项后选择“有”或“无”）1牛奶 1)有 2)
4、无如果有，牛奶的品种是： 1)普通鲜奶 2)学生奶 3)酸奶 4)其他奶制品，是_学生奶_；如果有，供应频率约为_5_次/周；2蛋类 1)有 2)无 如果有，蛋类的品种是：1)煮鸡/鸭蛋 2)卤蛋 3)咸鸡/鸭蛋 4)其他蛋类制品，是_； 如果有，供应频率约为_次/周；3豆类 1)有 2)无如果有，豆类的品种是：1)豆腐干 2)豆浆 3)其他豆制品，是_； 如果有，供应频率约为_次/周；4肉类 1)有 2)无如果有，肉类的品种是：1)火腿肠 2)熟肉制品 3)其他肉类制品，是_；如果有，供应频率约为_次/周；5主食 1)有 2)无如果有，主食的品种是：1)面包 2)饼干 3)馒头/烧饼 4)其
5、他米面制品，是_； 如果有，供应频率约为_次/周；6蔬菜 1)有 2)无如果有，蔬菜的种类是_ ； 如果有，供应频率约为_次/周；7水果 1)有 2)无如果有，水果的品种是：1)新鲜水果 2)果汁 3)果脯/果干 4)其他水果制品，是_； 如果有，供应频率约为_次/周；8其他食物1)有 2)无如果有其他食物，请说明_。（限10字） 如果有其他食物，供应频率约为_次/周如提供食物加餐或课间加餐，每周提供食物的种类及口味：1每天都一样2每天口味不同，而食物种类相同 3每天口味不同，有一些食物的种类不同4每天的食物种类和口味都不同三、学校是否有食堂？ 1有 2无 (如果选2，请跳到第四部分）1学校食
6、堂经营方式：1学校自己管理 2个人承包 3公司承包 4其他（请说明）_2. 工作人员有_7_人。3. 学校食堂操作间（厨房）的面积：_50_平方米。4是否有餐厅：1有 2无 如有餐厅，面积为_500_平方米。如有餐厅，是否有桌椅：1有 2无5. 厨房地面：1水泥 2瓷砖 3砖 4土 5其他，是_6. 厨房墙壁：1水泥 2瓷砖 3涂料 4砖 5其他，是_7. 学校食堂一天提供几顿饭？ 3 （顿）7.1 食堂是否提供早餐？ 1是 2否 几点供应早餐： 8点 （按24小时填写，如早上7点，应填写7点）；早晨提供下面哪些食物（多选）：1主食 2咸菜 3蔬菜 4肉类或鸡蛋 5豆类 6牛奶 7水果7.2
7、食堂是否提供午餐？ 1是 2否 几点供应午餐（按24小时填写，如早上11点，应填写11点）： 12点 午餐提供下面哪些食物（多选）1主食 2咸菜 3蔬菜 4肉类或鸡蛋 5豆类 6牛奶 7水果7.3食堂是否提供晚餐？ 1是 2否 几点供应晚餐（按24小时填写，如下午5点，应填写17点）： 晚餐提供下面哪些食物（多选）：1主食 2咸菜 3蔬菜 4肉类或鸡蛋 5豆类 6牛奶 7水果8. 学生在校饮水情况（可多选）： 1学校提供开水 2学校提供桶装水 3学生直接饮用自来水 4直接饮用井水/河水 5不供应饮用水 6其他（请注明） 9. 食堂是否为教师供餐？ 1是 2否 供餐教师数：早餐为_42人，午餐为
8、42_人，晚餐为42人。四、健康教育课情况1学校开设健康教育课了吗？1没开设 2开设了，但没有上过 3开设了，但不是定期上课 4开设了，并且定期上课 （如果选1或2，请跳到第五部分）2学校多长时间上一次健康教育课？1基本不上 2小于1次/月 31次/月 41次/2周 51次/周3谁讲授健康教育课？1专职卫生老师或健康教育老师 2体育课老师 3其他任课老师五、其他信息1学校是否种植蔬菜/水果、养殖畜/禽等，用于补贴学生伙食1是 2否 （若选择“否”则跳到第2题）如果是，学校种植蔬菜/水果、养殖畜/禽等的情况（可多选）：1种蔬菜/水果 2养殖畜/禽 3其他（请注明） 2学校是否收取学生伙食（管理）
9、费（单选）：1不收取 2收取，收费标准是1716元/人/年3. 除国家的“一补”和“计划”经费外，学校是否有其他经费或项目开展学生营养改善工作？1是 2否 （跳至问题4） 其他经费开展的学生营养改善有下列哪些（可多选，请在每项后选择“有”或“无”）？1提供食物 1)有 2)无如果提供，请说明食物类型(可多选) 1)牛奶 2)鸡蛋 3)豆类 4)肉类 5)主食 6)蔬菜 7)水果 8)其他 2营养知识的宣传教育1)有 2)无3改善学校食堂设施 1)有 2)无4食物强化 1)有 2)无5资助学校种植蔬菜、水果或饲养牲畜 1)有 2)无6其他营养改善措施，1)有 2)无 如有，请说明_（限20字）这
10、些学生营养改善工作的经费来源是： （可多选） 1省/市/县财政 2非政府组织（如扶贫基金会等） 3企业/公司 4个人 4过去一年内，学校是否为学生统一服用驱虫药物？1是 2否 如果已统一服药，服药日期为 _年_月 5. 对“农村义务教育学生营养改善计划”有哪些意见和建议？ （限40字）附录3 供餐单位供餐表 “农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测供餐单位供餐调查表（表3）为了解 “农村义务教育学生营养改善计划”供餐单位的供应情况，所有参加监测的学校及其供餐单位管理员每两月如实填写并提交下表。 湖南 省（区）桑植县 单位 沙塔坪乡小学 (单位盖章) 填表人（签字） 胡绵开 单位编号_ 填表日期 2014年11月5日（*学校编号参考实名制学生信息管理系统中试点学校的编号）请在下表填写两个月内（从_2014_年_9_月到2014_年10月），学校食堂三餐的就餐人数和天数。（未提供某餐填0）早餐午餐晚餐人数天数人数天数人数天数一年级524112441二年级33419241三年级9941127418241四年级10341126417541五年级141411614111741六年级118411444111241初中一年级初中二年级初中三年级注：逢单月的上旬提交一份纸质的（加盖单位盖章）报疾控中心学校卫生科 同时上传一份电子版的食物购买记录表食物名
