《31个内科学经典病例分析》由会员分享，可在线阅读，更多相关《31个内科学经典病例分析（37页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病例分析库病例分析一病例摘要患者王某,6岁，女性,对称性多关节肿痛年,加重3月入院。患者无明显因素浮现双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节肿痛,伴有晨僵,每天可持续1小时，自行口服“双氯灭痛片、强的松片”症状可好转,未规律治疗。近月,浮现双肘关节,双足跖趾关节肿痛，以上关节肿痛加重，并浮现双肘、枕部皮下结节。为进一步诊治来我院。起病以来，伴有口干、眼干,精神食欲差，睡眠差。既往史、个人史、月经婚育史无特殊。家族史中其母患有类风湿关节炎。 体格检查:血压13/76mHg，心肺腹无特殊阳性体征。双肘、枕部皮肤可触及皮下结节。，质硬,无压痛。左手第2、3、4近端指间关节、右手第3、5近端指间关节呈梭
2、形肿胀，左2、3、4掌指关节、右3、4、5掌指关节、双腕关节肿胀,压痛(）,双肘关节活动受限,左足第二跖趾关节肿胀,双下肢无水肿。辅助检查：血常规:白细胞59L，血红蛋白96g/，血小板810L;尿常规:蛋白(）,葡萄糖(-），尿胆原（），红细胞(）,白细胞(）; 血液生化检查:UN62mmo/,r 9.mL,UA33.mmol/L，ALT3U/，T 6 /L，Al374gL，Gl40.2g/； 血沉76mmhr ,CRP 02mgdl;免疫系列：RF:1280（+）,AKA(+)，ANA :80(斑点型);AdsD (-)。 诊断类风湿关节炎（病情活动期）诊断根据: 为中年女性，病程1年;
3、.对称性多关节肿痛 时间周；.累及手关节，涉及双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节,时间6周； 4.3个关节区,时间6周; .晨僵1小时,时间6周; 6.类风湿结节；7及A阳性。 根据A的诊断原则,该病例符合条,并排除其她结缔组织疾病,可以诊断为A。 下一步需要做的检查1.双手X线片。 .抗EA多肽谱，以及唾液流率、眼三项。 3胸片。鉴别诊断及鉴别要点 1.强直性脊柱炎：是一种以附着点炎为重要病理变化的疾病，累及中轴关节,如骶髂关节、脊柱,也可有外周关节的体现,外周关节的炎症往往不遗留关节畸形,且多如下肢大关节为重要受累关节。最初可体现为骶髂关节的破坏，后浮现脊柱的活动受限,该病往往有家族汇集
4、现象，并与L-27有关,也可有关节外的体现,如眼炎、心脏的体现。 2.其她结缔组织病：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症均可引起关节的肿痛,但这些疾病除关节肿痛外尚有本疾病所特有的特性，如系统性红斑狼疮可由面部红斑、口腔溃疡、血液及肾脏系统的损害以及自身抗体的存在。类风湿关节炎有一部分病人合并干燥综合征,可行抗EA多肽谱,以及唾液流率、眼三项、腮腺造影、唇腺活检等明确。 治疗措施1.一般治疗: 1)活动期应注意休息,症状缓和后行关节的功能锻炼。2）注意建立患者长期治疗的观念,定期去医院检查,及时治疗。 药物治疗: ）可使用小剂量的皮质类固醇,如强的松g/日。 )应用非甾体抗炎药，如美洛
5、昔康、赛来昔布等。3）应用免疫克制剂如甲氨喋呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰胺等；可两种联合用药以提高疗效,但注意副作用。 病例分析二病例摘要 患者杨某,26岁，女性,面部红斑,关节痛半年，水肿,双下肢紫癜、咳嗽2月入院。患者半年前分娩后浮现面部红斑,有光过敏,同步浮现全身关节疼痛,并有肿胀，能自行缓和。近月来,无明显诱因浮现双下肢水肿,尿量减少,夜尿次，双下肢浮现紫癜及淤斑,间有牙龈出血。于本地检查发现蛋白尿及血小板减少,为进一步诊治来我院。既往史、个人史、月经婚育史、家族史无特殊。 体格检查:血压10/9mmg,头发稀少，干枯,颜面部及唇周红斑,轻度贫血貌,口腔内可见3个溃疡，心肺
6、听诊正常,肝脾不大，双手可见红斑,双腕关节稍肿胀,双下肢中度凹陷性水肿,可见紫癜及淤斑。 辅助检查： 血常规：白细胞31/L，血红蛋白96g/,血小板810/L; 尿常规:蛋白,葡萄糖(），尿胆原（-),红细胞+H,白细胞3-5HP；血液生化检查:N9. molL,r 9.ol/L,UA 337mml/,ALT38L,P2./，Al04g/L,G 22.2gL,TG3.ml/L,Cho2 m/L; 血沉86mm/,RP .mgdl;IgG 142g/; 免疫系列：(),ANA 1：30(周边型）;Ads-DNA(）；诊断 系统性红斑狼疮狼疮性肾炎 （病情活动期) 诊断根据: 1.为生育期女性，
7、病程半年;.面部蝶形红斑；3非侵蚀性关节炎;关节肿痛; .口腔溃疡; 5.全血细胞减少； 6.大量蛋白尿，血尿; 7补体 C低，阳性; 8.免疫学检查ADNA阳性。根据SLE的诊断原则，该病例符合7条，并排除其她结缔组织疾病,感染性疾病,血液系统肿瘤，可以诊断为SL。 19年RA诊断原则:1.面部蝶形红斑 2.盘状红斑 3日光过敏 4.口腔或鼻咽部无痛性溃疡 非侵蚀性关节炎,有个或个以上的关节肿胀或积液6浆膜炎,心包或胸膜浮现摩擦音或渗液7.肾脏病变,蛋白尿5g/天,细胞管型8神经系统异常,有神经精神症状或癫痫9. 血液系统异常，溶血性贫血、白细胞减少（9/),淋巴细胞减少（.5109L），血
8、小板减少(1009/L). 免疫学异常,E细胞阳性,或抗DN阳性,或抗S抗体阳性或抗梅毒血清实验假阳性至少持续6个月1. 抗核抗体阳性下一步需要做的检查 1.24小时尿蛋白定量; 2.补体:C、4； .胸片。 鉴别诊断及鉴别要点1.类风湿关节炎:A的关节疼痛以小关节如近端指间关节、掌指关节,腕关节为主，同步伴有关节肿胀,晨僵,晚期可以浮现关节畸形、僵直，典型的为鹅颈样变化。一般无肾脏损害,A-NA多为阴性，补体一般正常，活动期血小板往往升高。而SLE患者的关节疼痛多无畸形，无关节破坏。 .肾脏疾病:患者4小时尿蛋白5.9g,有低白蛋白血症,高脂血症,水肿,符合肾病综合征的诊断，结合患者多系统损
9、害,考虑为S,狼疮性肾炎所致的继发性肾病综合征。应当与原发性肾病综合征,紫癜性肾炎等疾病相鉴别。3.血液系统疾病:患者全血细胞减少,应于溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜等血液系统疾病鉴别。E患者发生慢性贫血,少部分为溶血性贫血,粒细胞减少发生率为40%。有20%的体现为血小板减少,与血浆中存在抗血小板抗体有关。并与狼疮活动有关。而溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜不会浮现系统的损害,且自身抗体往往为阴性。治疗措施 1.一般治疗1）活动期应卧床休息。 2)平时注意避免日光紫外线照射,夏天穿长袖衣服,外出打伞。 3)育龄妇女采用工具避孕,避免口服避孕药。 4)病情变化应去医院检查,及时治疗。 2
10、.药物治疗 使用大剂量的皮质类固醇,如甲基强的松龙2mg/日,持续使用3-5天后改为1mgk/日；由于有肾脏损害,加用免疫克制剂如环磷酰胺,1.0g月，持续8月。由于有明显的血小板减少,还可以使用雄激素、长春新碱。如血小板明显减少,可以考虑静注大剂量的丙种球蛋白，或者考虑血浆置换。病例分析三病例摘要： 患者,女性, 52岁。乏力、多尿伴体重减轻2年余。2年前开始，无明显诱因浮现全身无力，排尿增多（排尿量约3000l/24h)，无明显心悸、多汗症状。发病以来，食欲佳,睡眠尚可,体重减轻公斤。既往无服用特殊药物史。查体: T36. ,P76次/分，R次分，B35/85H，身高0cm,体重70kg。
11、神志清，营养中档，浅表淋巴结未触及。甲状腺不大,未闻及血管杂音。心肺检查未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音 次/分，双下肢不肿。实验室检查:空腹血糖 .1m/L,餐后小时血糖138mmlL 。 诊断 2型糖尿病 诊断根据 .中年，女性，慢性病程。 2.典型的临床体现：乏力、多尿伴体重减轻。 3.实验室检查提示空腹及餐后血糖分别超过70ol/L，1.mml/。 进一步检查 1.尿糖和酮体。 2.C肽释放实验、GD、IA,糖化血红蛋白。 3血3、F、TSH。 4眼底检查。 .尿微量蛋白及血脂检测。 鉴别诊断疾病及鉴别要点 1. 型糖尿病:多见于小朋友青少年,起病急,三多一少症
12、状明显,有自发酮症倾向,自身抗体阳性,胰岛素分泌绝对缺少。 .甲状腺功能亢进症:有心悸、多汗、烦躁、多食消瘦等甲状腺毒症体现、眼征、甲状腺肿大等。 化验T、T4增高，TSH,甲状腺摄碘增多。 治疗原则 .一般治疗:合适的生活指引和积极避免并发症。2.饮食治疗。 3.体育锻炼。 4.降糖药物治疗,首选双胍类。 5.病情的自我监测。 病例分析四病例摘要: 患者,女，5岁,16c,8kg。近二月来乏力明显,体重减轻kg,伴有多尿，多饮,多食症状，二天来无明显诱因上腹疼、恶心、呕吐,一天来症状加重,神志异常,小时前浮现神志不清,被送急诊。体检:T36,BP860mHg,P104次/分, 3次/分，浅昏
13、迷状,潮氏呼吸,有烂萍果味，无紫绀,皮肤不花,不苍白，心率104次分,律齐,双肺呼吸音正常,未闻罗音。腹平坦、软,上腹部压痛反映(）,肠鸣低下，四肢软,皮肤冷。实验室检查:即刻血糖23ol/L,a 145mol/L,K 0mmo/L,BUN2.mm/L，c02.ml/L,血P7.15,OC 25ml/L。常规导尿查:尿糖(+）,尿酮（+）。 诊断 .型糖尿病业 2.糖尿病酮症、酸中毒、昏迷、高渗状态 3.(不除外）肾前性急性肾功能衰竭 (急性肾功能不全)诊断根据 w.型糖尿病:青少年女性,起病急，发展迅速，三多一少症状明显,随机血糖不小于111mmL，尿糖（+)。2.酮症酸中毒、昏迷:尿酮()
14、 , H 7.15,C2C 12.olL，神志不清。3高渗状态:渗入压(1455）+232=343 毫渗量。 4.肾功能不全: 2.6mml/、Cr202.2 mlL。 急诊治疗第一步:（将血糖降至3.9mmolL): 1.补液 0.% NS。 2.8U/小时。 3补钾。 第二步:(当血糖降至3.9mmol/L时)：(1)补液改为5 Glucose或%Glcoe。 (2)，按液体中的糖给,糖：R=3g：u 。 （)补钾 。 急症急救成功后,进一步检查 .血糖(即刻）、尿糖、尿酮。2.电解质、O2CP。3BUNr。4.C肽释放曲线+OG (镘头餐)。5.GAD抗体。鉴别诊断疾病及鉴别要点 2型糖尿病:多见于中老年、肥胖体型,起病隐袭,可无明显三多一少症状,不易发生酮症，自身抗体
