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1、胃癌根治术近年来国内外学者对胃癌及其浸润深度、淋巴转移、生物学特性等有关基础问题进行了深入 研究，加之胃镜、B超、CT等新技术的发展，使早期胃癌和发展期胃癌的诊断率大为提高， 根治性胃部分切除术和全胃切除术的手术死亡率降至5%以下，并发症已见减少，五年生存 率也已明显提高。范围及术式已日趋标准化。手术适应证也日益明确。根据全国胃癌协作组 参照日本胃癌规约，把胃癌根治术分为根治I式（R1）、根治11式（R2）和根治111式（R3） 三种基本术式。对某些早期胃癌，即病变局限于粘膜层，做R1手术，清除胃周第1站淋巴 结即可达到治疗要求。对于一般进行期胃癌，R2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴 结
2、。对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施R3根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃 癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、 生物学特性等因素。因此手术术式也据此而作决择。根据近年来国内外报道，扩大根治术获 得了更好的疗效，因而以R3为基础的根治性全胃切除术或联合脏器切除术，已日益引起人 们的重视图1。适应证胃癌根治术切除范围及术式已日趋标准化。手术适应证也日益明确。根据全国胃癌协作组参 照日本胃癌规约，把胃癌根治术分为根治I式（R1）、根治II式（R2）和根治III式（R3）三 种基本术式。对某些早期胃癌，即病变局限于粘膜层，做R1手术，清除胃周第1站淋巴
3、结 即可达到治疗要求。对于一般进行期胃癌，R2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴结。 对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃癌根 治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物 学特性等因素。因此手术术式也据此而作决择。根据近年来国内外报道，扩大根治术获得了 更好的疗效，因而以为基础的根治性全胃切除术或联合脏器切除术，已日益引起人们的 重视图1。适应证胃癌是全胃切除的主要适应证:1. 按全国胃癌协作组的分期法，属第IIm期的上部（C区）和中部（M区）以及下部（A 区）胃癌侵及胃体者（AM）。2. 范围较广的胃表浅淋巴结弥漫型
4、或分布较散在的多灶性早期胃癌，宜作包括第1、2站淋 巴结在内的全胃切除术。3. 因良性疾病行胃部分切除术后的残胃癌。4. 胃淋巴肉瘤和胃平滑肌肉瘤。5. Zollinger-Ellison综合征是目前除胃癌外最常见的全胃切除手术指征。术前准备一般与胃部分切除术相同，但因操作范围及复杂性均较前者为大，故术前应纠正贫血（血红 蛋白达8g%以上）、改善营养（血浆白蛋白达3g%以上），增强病人免疫功能，并注重对心、 肺、肝、肾功能不全及糖尿病等病人进行监测与治疗。术前3日给止血药和肠道抗生素。术 前夜清洁灌肠，术晨下胃管及留置导尿管，术前行化疗者，术日带丝裂霉素20mg备术中静 脉点滴，5-Fu500
5、mg备术中胃管注入和术终腹腔冲洗，各250mg.麻醉硬膜外麻醉或气管内全麻。手术步骤1. 体位、切口 平卧位，在一般情况下施行全胃切除术可经上腹正中切口完成，即上自剑突 向下绕脐达脐下2cm，必要时切除剑突可获得充分显露。如开腹探查发现肿瘤较大累及贲门或食管下段时，可采用胸腹联合切口，左侧垫高45，经左第7肋间进胸。2. 探查 开腹后，探查过程与手术操作一样要坚持无瘤操作技术原则。不直接触及肿瘤。探 查顺序由远及近按一定程序进行。首先由膀胱直肠窝开始，检查该窝有无肿瘤种植，卵巢有 无转移（Krukenberg tumor），然后探查肝脏膈面、脏面、肝门、脾门、胰体尾部。最后重 点检查胃部。用卵
6、圆钳提起胃以尽量减少瘤细胞的扩散。当癌已浸出浆膜外时，应用于纱布 覆盖封闭。再检查肿瘤浸润范围，移动性，与胰腺、横结肠系膜有无粘连以及各组淋巴结转 移情况，以决定切除范围。3. 阻断胃周动、静脉血液循环 将胃向下牵引，在小网膜接近胃左、右动、静脉根部缝扎， 继之对胃网膜左、右动、静脉亦予结扎，同时把贲门口和幽门口以粗线阻断，以防操作中癌 细胞血行扩散图2。4. 切除网膜 助手将胃上提，横结肠向下牵引，使胃横结肠间系膜紧张，术者左手牵引大网 膜显露无血管区，用电刀自横结肠缘上切开。从结肠中间部开始向左侧切至脾下极处，继而 向右侧切开，直达横结肠肝曲图2 。5. 切除横结肠系膜前叶前清除14、15
7、组淋巴结 提起已切开的大网膜，从横结肠中动脉右 侧开始，以尖刃刀加纱球剥离子在结肠系膜前后叶之间，进行锐性和钝性解剖剥离，在此易 找到疏松结缔组织间隙，循此间隙容易清楚地剥离、清除结肠系膜前叶及其附丽的脂肪淋巴 组织。继续向上剥离达胰腺下缘，可找到结肠中静脉与胃网膜右静脉汇合处，清除肠系膜根 部（第14组）淋巴结及其以远的结肠中动脉周围（第15组）淋巴结图2。沿此层次 继续剥除胰腺被膜达胰腺上缘。6. 切断胃网膜右动、静脉，清除第6组淋巴结 继续向右上方解剖，在胰头和十二指肠下缘， 将胃网膜右静脉根部结扎、切断。继而上寻胃十二指肠动脉分出的胃网膜右动脉，亦予结扎、 切断，并清除第6组（幽门下）
8、淋巴结图2。7. 清除胰后淋巴结 切开十二指肠外侧腹膜，将胰头和十二指肠向内侧充分分离翻起，切开 胰头背侧融合筋膜层，在其下可见胰十二指肠后动脉弓，此弓旁有数个淋巴结，即第13组 胰后上下淋巴结。予以清理切除后继续向内上方解剖，觅得胆总管胰腺段，在直视下清除胆 管下端淋巴结即第12b组淋巴结。此时可清楚见到裸露的下腔静脉、腹主动脉及十二指肠韧 带下端的肝总动脉图2。8. 清除肝十二指肠韧带内淋巴结 向下方牵引胃和十二指肠，显露肝门区、小网膜，将其沿 肝下无血管区切断。从肝门向十二指肠方向解剖，清除肝十二指肠韧带前面被膜及疏松组织。 显露肝固有动脉、胆总管及门静脉干。找出胃右动脉和静脉，在根部分
9、别结扎、切断。切除 胆囊颈部淋巴结、肝固有动脉周围及门静脉前后脂肪淋巴组织，完成肝十二指肠韧带内第 12组诸淋巴结的清除图2。9. 切断十二指肠 幽门侧清除完毕后，通常在距幽门以远3cm处切断十二指肠。如幽门部疑 及癌浸润，可在45cm以远处切断。如拟行Billroth II式吻合，可常规缝合关闭十二指 肠残端图2。10. 清除肝总动脉干淋巴结沿已解剖的肝固有动脉，向内侧切开肝总动脉前皱襞，向下剥 出胃十二指肠动脉。继续沿动脉干向中心侧解剖，切开肝胰皱襞被膜，直达肝总动脉根部。 在此过程中从胰腺上缘清除肝总动脉干及其根部淋巴结（第8组），同时在此解剖过程中注 意汇入脾静脉或门静脉的胃冠状静脉，
10、必须将其切断并妥善结扎图2。11. 清除腹腔动脉周围淋巴结 将已切断的胃向左上方翻转提起，沿肝总动脉干向其根部向 上解剖，以清除腹腔动脉周围淋巴结。在腹腔动脉左上方分离出胃左动脉，双重结扎、切断。 沿胰上缘进行脾动脉干解剖直达脾门。在此过程中清除了胃左动脉干，腹腔动脉周围、脾门 及脾动脉干（第7、9、10、11组）淋巴结图2。12. 清除胃网膜左动脉淋巴结 在前述大网膜切除的基础上，沿胃网膜左动静脉进行分离。 尽量显露，在其根部结扎、切断，以清除4Sa、b组淋巴结，如系较早期胃癌不拟联合脾、 胰尾切除，可于胃短动脉第2分支结扎、切除，即告完成脾曲解剖。13. 如系胃体或大弯侧胃癌，可一并提出脾
11、脏，剥开脾肾韧带及胃膈韧带，沿腹膜后间隙完 全游离胰尾体部。将脾静脉在肠系膜下静脉汇入部左侧结扎、切断。如需切胰体、尾，可在 门静脉、肠系膜上静脉轴以左切断，单独缝扎胰管，将断面仔细止血图2 (11)。14. 切除胃 切断肝左叶三角韧带，把肝左外叶翻向右下方，显露贲门区。切开食管裂口周 围腹膜，分离食管下端，切断迷走神经前后干，可使食管拉向腹腔68cm，足够在腹腔内 与空肠吻合之用。胃切除的上下断端，上端至少应距病灶6cm，下端至少距幽门下3cm。切 断食管下端可以在无创直角钳控制下切除整块标本。也可以把胃上提以牵引食管便于与空肠 吻合图2 (12)，然后切胃。15. 消化道重建术 全胃切除后
12、消化道重建的方法很多，仅将常用的食管空肠吻合术和三叠 空肠囊代胃术介绍如下：食管空肠端侧吻合术：助手把胃翻起向上方牵引，显露食管下端，于拟切断平面的两侧各 缝一针牵引线，再选择距十二指肠悬韧带下约20cm处的一段空肠，经结肠前或结肠后与食 管作端侧吻合。先用丝线间断褥式缝合食管后壁肌层及空肠浆肌层一般缝56针即可图3 。在距第1排缝线0.30.5cm处分别切开食管后壁和空肠壁，吸尽食管和空肠内容物后，将 后壁内层用丝线作全层间断缝合图3。切断食管前壁，去掉病胃。将胃管经吻合口入入空肠输出祥，继续用丝线将吻合口前壁作全 层间断内翻缝合图3。再作食管前壁肌层及空肠浆肌层间断褥式缝合，完成吻合口前
13、壁缝合。最后，将空肠浆肌层及膈肌腹膜作34针间断缝合。以加强吻合口前壁。为了减少十二指 肠内容物对吻合口的刺激，可在吻合口以下5cm处，将空肠输入和输出祥之间，作一 810cm 长的侧侧吻合图3。此侧侧吻合同时可收到增加胃纳、减轻食物倾倒的效果。至此， 全胃切除食管空肠吻合术即告完成。食管空肠端端Y式吻合：首先在十二指肠悬韧带以下1015cm处提起一段空肠祥，由助 手按A线或B线选好血管弓图4。按A线切断血管弓以期延长系膜，在十二指肠悬韧带下1015cm处夹两把无损伤直角钳图 4。在两把直角钳间切断空肠。选择在横结肠系膜无血管区戳孔拉上远端空肠图4。在远端空肠4050cm处，先行近端空肠与远端
14、空肠端侧Y式吻合，并把二者系膜间隙封闭， 以防发生内疝图4。把食管下端与上提空肠两把直角钳靠近，用1号丝线先行食管和空肠后壁间断褥式缝合4 5针，并拢两直角钳，抽紧全部褥式线。去掉直角钳，逐一打结图4。前壁用间断褥式内翻缝合，打结在外，最后把吻合口浆肌面与膈肌裂孔边缘腹膜间断缝合数 针，以加强并腹膜化图4。手术完成后将鼻胃管通过食管空肠吻合口送抵空肠端侧吻合口附近，早期起减压，后期用以 鼻饲。于食管吻合口下和胰残端脾窝处置胶管行负压引流图4。三叠空肠囊代胃术：在全胃切除食管空肠吻合术后，食物排空加速，病人的营养和体重常 难以维持正常，因此可附加各种结肠或空肠代胃手术，以克服上述缺点。食管、十二
15、指肠间置三叠空肠法：取近段空肠一段约40cm，保留其系膜内的血液供应。将 上口与食管作吻合，下口与十二指肠作吻合，中间肠祥则折叠成3段，每段长约1012cm； 肠壁之间用丝线缝合，形成三叠空肠囊以代替胃腔。然后，将剩余空肠作端端吻合。三叠肠 祥近食管段和近十二指肠段均为顺蠕动，而中间一段肠祥则为逆蠕动，可使食物排空延缓， 有利于营养的吸收和体重的维持图5。三叠空肠Y式吻合法：对于全胃切除后，十二指肠残端过短或有粘连，不能与插入的空肠吻 合的病例，可将十二指肠残端闭合，于十二指肠悬韧带下1520cm处切断空肠，把远段空 肠在结肠前提上，与食管行端端吻合。继而将食管空肠吻合口下方的空肠祥作三段折叠缝合。 最后，把近端空肠在空肠囊输出祥肠段下方约1015cm处的远段空肠上行端侧吻合图5 ，可同样收到延缓排空、有利于营养吸收的效果。术中注意事项1. 对胃癌的剖腹探查，必须严格掌握处理肿瘤的原则。即自远处开始探查，最后检查原发部 位，切忌挤压，乱摸肿块，以免增加肿瘤扩散的机会。切除时，要在距肿瘤至少5cm的正常 胃壁处切断。2. 空肠代胃时，肠祥不要有张力，在分离空肠系膜时，注意保留系膜血管弓，以免引起肠坏 死和吻合口漏。3. 空肠与食管吻合时，如用结肠后法，应缝闭横结肠系膜裂口；如用结肠前法，也要缝闭结 肠系膜与空肠系膜的间隙，以免发生内疝。术后处理除与一般腹
