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1、科别：外科第1次入院记录过敏史:_无_姓名:XX入院日期:-09270：00性别：XX病史采集日期:-0-7 1：25年龄:X岁病史论述者:患者本人民族：汉族可靠限度：可靠婚姻:已婚职业：XXX籍贯： 河南-息县邮政编码: XX家庭住址: XXXXXX联系人电话:XXXXXXXX 联系人: XX与病人关系： 患者儿子联系人地址:同上主 诉:外伤致右肩部疼痛、活动受限3天余。现病史:天前患者不慎摔倒致右肩部伤,伤即感右肩部剧烈疼痛,活动受限。当时不伴昏迷,恶心呕吐及右上肢麻木等；到我院行X线片示：右锁骨骨折，因家人不在未经治疗,现来我院门诊以右锁骨中段骨折为诊断收住我科。患者入院后，神志清，二便
2、正常。既往史：平素体健，否认有高血压、糖尿病等慢性疾病;否认有结核、肝炎等传染性疾病,否认有输血及献血史;否认有药物及食物过敏史。患者数年前在本地医院行女扎术,避免、接种随本地社会计划进行。个人史:生于原籍,无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史,从事农业劳动，无烟、酒等不良嗜好。月经史： 4 2-32-29 50 月经色正常,量中档,否认有痛经史。婚育史:适龄结婚,爱人体键,夫妻关系和睦。家族史：否认有高血压,糖尿病等家族遗传病史。 体格检查 T：3.8 P:8次分 R:0次/分 BP：132/8mH 发育正常，营养中档,神志清，精神欠佳。步行入院,自主体位,查体合伙，全身皮肤黏膜无黄染，无皮
3、疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常,体表淋巴结触及无肿大。头颅大小形态正常，头发润泽。眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无水肿,眼球无突出，无斜视。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏捷、调节反射存在。耳廓无畸形,外耳道无分泌物，乳突无压痛。无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇苍白,无紫绀，舌体发白,大小正常居中,咽腔无充血，扁桃体无肿大。颈软,无抵御,无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。胸廓对称无畸形，挤压实验阴性,胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。无胸膜摩擦音,肺下界活动度正常。心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。未触及震颤及心包摩
4、擦感,心界不大。心率：78次/分,律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平软,对称,无腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波。腹肌不紧张,平软、肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛,肠鸣音正常,无移动性浊音。肛门外生殖器未见异常。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛,四肢检查详见专科检查;生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 步入病房，脊柱生理曲度正常,各棘突无压痛,活动可。右肩部肿胀、锁骨区压痛,右肩活动障碍，右锁骨区可扪及骨擦感,头偏向右侧，右肩下垂。右上肢末梢血运及感觉可，双膝关节处部分皮肤擦挫伤;余肢体未见异常。 辅助检查 X线片示：右锁骨中段骨折，骨折错位明显。 心电图示：窦性
5、心动过缓,窦性心律不齐。 初步诊断： 右锁骨中段骨折。 住院医师:XX日期:0-27 初次病程记录 患者:X，XX,XX岁,其他,住院号XXX。于9月2日10时00分以外伤致右肩部疼痛、活动受限3天余。为主诉入院。 病史要点:天前患者不慎摔倒致右肩部伤,伤即感右肩部剧烈疼痛,活动受限。当时不伴昏迷，恶心呕吐及右上肢麻木等；到我院行X线片示：右锁骨骨折,因家人不在未经治疗，现来我院门诊以右锁骨中段骨折为诊断收住我科。患者入院后,神志清,二便正常。：36.8 P:8次/分 :20次/分BP：288mmHg发育正常，营养中档,神志清，精神欠佳。步行入院,自主体位，查体合伙,全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹
6、及蜘蛛痣,体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。头颅大小形态正常,头发润泽。眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出,无斜视。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏捷、调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物,乳突无压痛。无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇苍白,无紫绀,舌体发白,大小正常居中,咽腔无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵御,无颈静脉怒张,气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。胸廓对称无畸形，挤压实验阴性，胸骨无压痛,双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。无胸膜摩擦音,肺下界活动度正常。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。未触及震颤及心包摩擦
7、感,心界不大。心率:78次/分,律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平软,对称,无腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波。腹肌不紧张，平软、肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常，无移动性浊音。肛门外生殖器未见异常。脊柱生理曲度正常,各棘突无压痛，活动可。右肩部肿胀、锁骨区压痛,右肩活动障碍,右锁骨区可扪及骨擦感，头偏向右侧,右肩下垂。右上肢末梢血运及感觉可,双膝关节处部分皮肤擦挫伤；余肢体未见异常;生理反射存在,病理反射未引出。 重要体征：步入病房，脊柱生理曲度正常，各棘突无压痛,活动可。右肩部肿胀、锁骨区压痛,右肩活动障碍,右锁骨区可扪及骨擦感，头偏向右侧，右肩下垂。右上
8、肢末梢血运及感觉可，双膝关节处部分皮肤擦挫伤;余肢体未见异常。 辅助检查：X线片示：右锁骨中段骨折,骨折错位明显。 心电图示：窦性心动过缓,窦性心律不齐。 初步诊断：右锁骨中段骨折。 诊断分析:1、外伤致右肩部疼痛、活动受限天余;2、右肩部肿胀、锁骨区压痛，右肩活动障碍,右锁骨区可扪及骨擦感,头偏向右侧，右肩下垂。右上肢末梢血运及感觉可；、线片示:右锁骨中段骨折，骨折错位明显。 鉴别诊断：诊断明确,无需鉴别。 诊断计划：1.完善各项检查及准备。2.择期手术治疗。3.术后患肢制动,抗炎及对症治疗。4、功能锻炼。 住院医师:XXXX编写日期:09-2 术前小结姓名:XXX性别:XX年龄：XX岁病床
9、号:XXX 住院号:XXX 简要病情：3天前患者不慎摔倒致右肩部伤,伤即感右肩部剧烈疼痛，活动受限。当时不伴昏迷，恶心呕吐及右上肢麻木等;到我院行线片示:右锁骨骨折,因家人不在未经治疗，现来我院门诊以右锁骨中段骨折为诊断收住我科。患者入院后,神志清,二便正常。 术前诊断：右锁骨中段骨折。 手术指征:右肩部肿胀、锁骨区压痛,右肩活动障碍，右锁骨区可扪及骨擦感，头偏向右侧，右肩下垂。右上肢末梢血运及感觉可。 拟行手术名称和方式：右锁骨中段骨折切开复位内固定术 拟施麻醉方式：臂丛麻醉 拟输血液品种和数量：无 手术注意事项：无菌操作，解剖复位术前查看患者状况及医患沟通状况：术中术后也许浮现旳状况已向其
10、家属讲明，批准手术,已签字。术前讨论总结性意见：做好准备，拟于今日下午行右锁骨骨折切开复位内固定术。 住院医师:XXX编写日期:9-7 术后初次病程记录手术时间：-0927 开始16:00 结束17：00术中诊断:右锁骨中段骨折。麻醉方式:臂丛麻醉。手术方式：右锁骨中段骨折切开复位内固定术。手术简要通过:1、麻醉成功后,仰卧位，右肩部稍垫起，术区常规消毒铺巾。2、沿右锁骨表面中段切口,长约11m。切开皮肤，皮下组织,钝性分离，显露骨折端。见右锁骨中段粉碎性骨折，有数枚骨折块,断端移位,有软组织嵌入。清除断端软组织,复位骨折端,将碎骨块放置原位,将塑形好旳孔锁骨钢板置于锁骨上面,依依钻孔,拧入长
11、短合适旳螺钉。查骨折对位对线好,固定牢固，无活动性出血，清洗术区，清点材料无误后,缝合,包扎。、术中麻醉满意,操作顺利，出血少，术后送返病房。输血状况及有无不良反映：无。注意事项(重点记录术后患者生命指征和状况等）:生命体征稳定,一般状况可，观测血压，脉搏及病情变化状况。 住院医师:X科别:外科 手术时间:-0-27 姓名:XXX 年龄:X岁 床号:XX 住院号：X 手术前诊断：右锁骨中段骨折。手术后诊断：右锁骨中段骨折。手术方式:右锁骨中段骨折切开复位内固定术。 附加手术：无 麻醉方式:臂丛麻醉。手术通过：1、麻醉成功后,仰卧位，右肩部稍垫起，术区常规消毒铺巾。、沿右锁骨表面中段切口,长约11m。切开皮肤，皮下组织，钝性分离,显露骨折端。见右锁骨中段粉碎性骨折,有数枚骨折块,断端移位，有软组织嵌入。清除断端软组织,复位骨折端,将碎骨块放置原位,将塑形好旳锁骨钢板置于锁骨上面，依依钻孔，拧入长短合适旳螺钉。查骨折对位对线好,固定牢固，无活动性出血,清洗术区,清点材料无误后，缝合,包扎。、术中麻醉满意,操作顺利,出血少，术后送返病房。手术开始时间：0-27 1:00, 结束时间：17:0 合计时间:0分钟术中出血：50m 补液：5ml 尿量-ml备注:手术者:XX 第一助手：XX 记录者:X
