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1、喀喇沁旗医院质控员工作手册2017 年医技科室室内、室间质控科室：质控员:填写说明及要求1、“院级考核”要求质控员参照质控科下发的医院质量简报相应的考核 组关于本科室此项质控涉及的奖罚情况，写出问题分析、改进措施及上个月问题 追踪。2、“质控总结”包括院级考核与自查的总结。3、“上个月问题追踪”为上个月自查或（及）院级考核发现的问题在本月的 情况。4、质量管理为实时质控，要求质控员随时发现问题及时记录并总结。5、请质控员按照检点表认真做质控。6、每月质控小结写完后请质控员及时签字。医技科室室内、室间质控员工作职责在组长的带领下开展工作，完成各项质量与安全管理工作任务，做好工作记 录，认真开展室
2、内质控，参加国家卫计委、自治区卫计委两级检查项目和临床输 血相关性检测室间质评，定期评价室内室间质控，发现问题及时解决，促进持续 改进。本年度培训计划:病理科室内、室间质控评价标准室1、有参加行业内组织的各种实验室质控活动资料。有口 无口间2、参加行业内组织的各种实验室质控活动合格。有口 无口质3、参加评价活动项目的目录、清单。有口 无口控4、参加评价活动项目获得通过。有口 无口5、有参加省级/国家级室间质量评价的合格证明。有口无口室1、有实验染色必须设阳性对照。有口无口内2、有各种染色的操作规程，并及时更新。有口 无口质3、更换抗体后，需要有用阳性和阴性组织进行有效验证的规定。 有口 无口控
3、4、有相应的文字记录和染色切片档案。有口无口5、熟悉各种抗体染色结果，阳性信号表达部位、以做到正确的结果判读。有口无口检验科室内、室间质控评价标准一、实验室质量与安全管理重点项目：1、由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可覆盖各实验室、有明确的职责。有口 无口2、有质量与安全管理计划并组织实施。有口无口3、建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。是口否口4、有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。是口否口5、相关人员知晓本岗位的履职要求。是口否口6、质量体系完整，质量与安全监管指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。是口否
4、口7、有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。是口否口8、实验室与护理部、感控科共同制定完整的标准采集运输指南，临床相关人员可以方便获取。是口否口9、实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程、保留标本接收和拒收的记录。有口无口10、对标本全程跟踪，检验结果回报时间（TAT）明确可查。是口 否口11、标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，存储标本冰箱有温度24小时监控。有口无口12、对临床相关人员定期培训。是口否口13、实验室与护理部、感控科管理部门有监管流程与记录。有口 无口14、根据监管情况，针对存在的问题落实整改措施。是口 否口15、标本采集、运送规范，标本合格率N95%。是口 否口1
5、6、标本交接记录完整，标本保存符合规范。是口 否口17、室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。是口否口18、保证每检测批次至少有一次室内质控结果。是口否口19、制定实验室内质控规则。是口否口20、室内质控报告有负责人签字。是口 否口二、室内室间质控重点项目：1、临床化学、免疫学、血液学和凝血实验的质量控制流程。有口 无口2、血涂片评价和分类计数的质量控制流程。有口无口3、细菌、分歧杆菌和真菌监测的质量控制流程。有口 无口4、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。有口 无口5、采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。是口 否口6、病毒鉴定的实验室须保留相关记录。是口否口7、对未知
6、标准进行血清学监测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。是口否口8、定期评估室内质控各项参数及失控率。是口否口9、有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。是口否口10、室内质控文件齐全，记录完整，根据失控原因分析，持续改进检验质量。是口否口11、参加省级室间质量评价计划或能力验证计划。是口 否口12、室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。是否口13、明确无法提供相应评价计划的项目的目录/清单。是口 否口14、对无法提供相应评价计划的项目，应有代替评估方案。有口 无口15、参加国家级室间质量评价计划或能力验证计划。有口 无口16、制
7、定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。是口否口17、使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。是口 否口18、对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果又影响的辅助设备定期进行校准。是口否口19、有专人负责仪器设备保养、维护与管理。是口否口20、有定期校准、维修维护记录。是口否口21、仪器设备规范操作合格率100%。是口否口22、有规定对所有POCT项目开展室内质控，并参加室间质评。是口否口23、定期对POCT结果进行比较，并包括大型仪器检测结果与各POCT点之间比对，并明确比对的允许偏倚。是口否口24、对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录。是口
8、否口25、POCT项目比对N100%。是口否口26、建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。是口否口27、实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。是口否口28、提供自动取化验单报告系统。是口否口29、标本使用条形码管理。是口否口30、实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。是口否口1月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析及改进措 施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：1月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点2月份室内、室间质控院级考核总
9、结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析及改进措 施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：2月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点3月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析及改进措 施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：3月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点4月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录
10、院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析及改进措 施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：4月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点5月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析及改进措 施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：5月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点6月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况问
11、题责任人问题分析及改进措 施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：6月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点上半年工作总结:7月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析及改进措 施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：7月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点8月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题
12、分析及改进措 施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：8月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点9月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析及改进措 施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：9月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点10月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析及改进措 施上月问题追
13、踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：10月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点11月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析及改进措 施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：11月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点12月份室内、室间质控院级考核总结分析及科室质控自查工作记录院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析及改进措 施上月问题追踪（院级考核）本月科室自查内容第1、2周检查内容：存在问题：第3、4周检查内容：存在问题：12月份室内、室间质控工作总结主要问题改进措施上个月
