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1、附件1：湖北省建设工程质量检测机构资质申请表机构名称：湖北省XX建设工程质量检测有限责任公司填报日期： 2006年 5 月 9 日 中华人民共和国建设部制填 表 须 知一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。二、本表第一至第七部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。四、申请时需要提供的材料：（一）企业法人营业执照或预核准通知书原件及复印件；（二）与所申请检测资质范围相对应的计量认证合格证书原件及复印件；（三）主要检测仪器、设备清单；（四）专业技术人员的职称证书、学历证书、身份证、检测员证书、劳动
2、合同和社会保险合同的原件及复印件；（五）技术负责人、授权签字人、内审员的任命文件和相关证书的原件及复印件；（六）质量体系管理文件：质量管理手册、程序文件和作业指导书。（七）检测机构提供的企业法人营业执照或预核准通知书，其检测营业范围应与资质证书申请的质量检测业务范围相一致；提供的计量认证合格证书的机构名称及认证项目范围，应与企业法人营业执照或预核准通知书的单位名称及检测营业范围相一致。五、本表可在湖北省建设工程质量安全监督总站网站（）下载，填写时如需加页，应统一使用A4型纸。六、本表一式三份，省建设行政主管部门、当地建设行政主管部门、检测机构各存一份。一、检测机构法定代表人声明本人 李X X
3、（法定代表人）420111760301409 (身份证号码)郑重声明，本机构填报的湖北省建设工程质量检测机构资质申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请建设工程质量检测机构资质，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。检测机构法定代表人： （签名） （机构公章）年 月 日二、机构基本情况机构名称湖北省XX建设工程质量检测有限责任公司设立时间2000年10月机构地址武昌中南路12号联系电话027-68873105邮政编码430071传 真027-68873100电子邮箱工商营业执照注
4、册号4211251300327发证机关省工商行政管理局注册资金500万经济性质国有计量认证证书号（2001）量认（鄂）字（1046）号发证机关省质量技术监督局法定代表人李XX职务总经理职称高级工程师技术负责人 王XX职务副总经理职称高级工程师在编人员总数20专业技术人员数15中级职称人数5高级职称人数8仪器设备总台（套）数200仪器设备固定资产原值（万元）150工作面积（m2）900房屋建筑面积（m2）1200申请检测范围一、专项检测： 二、见证取样检测：1、地基基础工程检测 1、见证取样检测 2、主体结构工程检测 3、建筑幕墙工程检测 三、企业实验室 4、钢结构工程检测 5、建筑节能检测 6
5、、室内环境质量检测 7、设备安装工程检测 8、建筑智能化工程检测 备注原单位名称：湖北省XX建设工程质量检测中心三、法定代表人基本情况姓名李XX性别男出生年月1945年10月像片职务总经理职称高级工程师学历大学何时/何校/何专业毕业1971年毕业于武汉理工大学 民建专业检测工作管理资历13年办公电话027-68873100移动电话13XXXXXXXX工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分1972年1980年湖北XX公司 技术员1980年1992年湖北XX公司 经理1992年2002年湖北XX建设工程质量检测站 站长申报材料属实 本人签字： 年 月 日四、技
6、术负责人基本情况姓名王XX性别男出生年月1965年像 片职务副总经理职称高级工程师学历大学何时/何校/何专业毕业1992年毕业于武汉大学 土木工程检测工作管理资历12办公电话027-68873105移动电话13XXXXXXX工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分1992年1997年湖北XX公司 技术员1997年2000年湖北XX公司 副经理2000年2005年湖北XX建设工程质量检测站 技术负责人申报材料属实本人签字： 年 月 日五、检测类别、内容及具备相应注册工程师资格人员情况（表样）检测类别检测内容具备注册工程师资格人员情况姓名资格证书号职称专业学历检测
7、年限备注专项检测地基基础工程检测李XX123456高工岩土本科12主体结构工程检测建筑幕墙工程检测钢结构工程检测建筑节能检测室内环境检测设备安装工程检测建筑智能化工程检测见证取样检测见证取样检测企业实验室企业实验室六、专业技术人员情况总表（表样）序号姓名性别年龄职务学历专业职称岗位证号身份证号码从事检测工作项目从事检测工作年限1张工男32本科工民建助工4201111111111水泥、混凝土、骨料102李平女40中专工民建4201111111106回弹、构件、水电、土工18七、主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表（表样）检测专业类别：（一）地基基础工程检测 第1页 共 页检测项目（产品）
8、检 测参 数主要仪器设备名称/型号/规格仪器精度/量程检定/校准机构检定/校准编号自检/校项目有效日期地基承载力静载检测浅层平板静载荷试验YD-500 千斤顶500kN湖北省计量研究院（力）字第1235号2006.6深层平板静载荷试验YD-500 千斤顶500kN湖北省计量研究院（力）字第1235号2006.6岩基载荷试验YD-500 千斤顶500kN湖北省计量研究院（力）字第1235号2006.6复合地基静载荷试验YD-2000 千斤顶2000kN湖北省计量研究院（力）字第2356号2006.10桩的承载力检测单桩竖向抗压静载荷试验单桩竖向抗拔静载荷试验单桩水平静载荷试验带承台桩水平静载荷试
9、验高应变动力检测桩身完整性检测低应变反射波法声波透射法钻芯法锚杆锁定力检测土层锚杆抗拔试验岩石锚杆抗拔试验静力、动力触探检测注：其他专业表格可参照此表填写，本表未涉及的检测项目（产品）或检测参数，申报单位可在相应专业表格中自行增加。检测专业类别：（二）主体结构工程现场检测 第2页 共 页检测项目（产品）检 测参 数主要仪器设备名称/型号/规格仪器精度/量程检定/校准机构检定/校准编号自检/校项目有效日期混凝土强度检测回弹法超声-回弹综合法钻芯法拔出法砂浆强度检测回弹法贯入法推出法筒压法射钉法砌体强度检测原位轴压法扁顶法原位单剪法原位单砖双剪法钢筋保护层无损检测法破损检测法混凝土预制构件结构性能挠度、抗裂、承载力、裂缝宽度后置埋件抗拔试验抗拔力建筑物变形观测沉降观测倾斜观测检测专业类别：（三）建筑幕墙工程检测 第3页 共 页检测项目（产品）检 测参 数主要仪器设备名称/型号/规格仪器精度/量程检定/校准机构检定/校准编号自检/校项目有效日期建筑幕墙检测气密性水密性
