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1、第八次解剖操作颈前区、胸锁乳突肌区一、目的要求1. 熟悉颈阔肌、颈浅静脉及皮神经的分布。2. 了解颈深筋膜各层的配布形式及颈深筋膜所形成的筋膜间隙与交通。3. 熟悉下颌下三角的构成及内容。4. 了解二腹肌后腹周围的毗邻。5. 了解颈袢的位置、构成及分支分布。6. 熟悉颈动脉三角的境界、内容，颈动脉鞘的构成、内容及毗邻关系。7. 掌握肌三角的组成、内容。8. 掌握甲状腺前面的层次结构，甲状腺的位置、被膜、固定装置和毗邻，甲状腺的血管和神经。9. 了解胸锁乳突肌区的范围及浅层结构，了解颈丛的组成和位置。10. 掌握气管颈部的毗邻关系，气管切开术的位置及应注意的事项。11. 了解胸锁乳突肌各头的起止
2、、作用、血供及神经支配。二、基本内容1. 颈部的体表标志舌骨、甲状软骨、锁骨、环状软骨、锁骨上大窝、胸骨上窝、胸锁乳突肌、颈动脉结节。2. 颈部的浅层结构皮肤、浅筋膜、颈阔肌、浅静脉、颈丛皮支、面神经颈支、颈浅淋巴结。3. 舌骨上区(1) 颏下三角舌骨上区的肌肉、口膈。(2) 下颌下三角下颌下腺，面动、静脉，舌下神经，舌动、静脉。4. 舌骨下区(1) 肌三角舌骨下诸肌、甲状腺、甲状旁腺、气管颈部、食管颈部。(2) 颈动脉三角颈内静脉及其属支、颈总动脉及其分支、迷走神经及其分支、副神经、舌下神经及其降支、二腹肌后腹、颈深淋巴结。5. 胸锁乳突肌区颈袢、颈动脉鞘、颈丛、颈交感干。三、解剖步骤及方法
3、(一) 尸位取尸体仰卧位，肩部垫高，使头部尽量后仰。(二) 扪认颈部体表标志(1) 结合活体，逐一扪认上述各体表标志。(2) 颈动脉结节，即第6颈椎横突前结节。颈总动脉行经其前方。在胸锁乳突肌前缘中点，平环状软骨弓向后压迫，可阻断颈总动脉血流。(3) 锁骨上大窝，是锁骨中1/3上方的凹陷，窝底可扪及锁骨下动脉的搏动、臂丛和第l肋。(4) 环状软骨弓两侧平对第6颈椎横突。是喉与气管、咽与食管的分界标志，又可作为计数气管环和甲状腺触诊的标志。(5) 舌骨位于颏隆突的后方，适对第3、4颈椎椎间盘平面，舌骨体两侧可扪到舌骨大角，是寻找舌动脉的标志。(6) 甲状软骨位于环状软骨上方，上缘平对第4颈椎上缘
4、，即颈总动脉分叉处，前正中线上的突起为喉结。头颈部的皮肤切口(三) 皮肤切口和剥皮1. 自颏下中点沿颈前正中线向下切至胸骨颈静脉切迹中点止。2自颈部正中切口上端向左、右沿下颌骨下缘切至乳突。3自颈部正中切口下端向左、右沿锁骨切至肩峰。4.自正中切口处剥离皮片，逐渐向外侧翻起，浅深以显露颈阔肌为度。(四) 观察颈前区三角和胸锁乳突肌区的界限及范围1肌三角查看肌三角由颈前正中线、胸锁乳突肌下份的前缘和肩胛舌骨肌上腹围成。2. 颈动脉三角查看该三角由胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹、二腹肌后腹围成。3胸锁乳突肌区是指该肌所在的区域。4下颌下三角查看该三角位于下颌骨下缘与二腹肌前、后腹之间，又名二腹
5、肌三角。(五) 颈部浅筋膜和颈阔肌的解剖观察1颈阔肌的解剖观察查看颈阔肌的纤维走向和起止。该肌属皮肌，位于浅筋膜内。清除该肌浅面的浅筋膜。然后沿锁骨切断该肌（不可切深，若胸前外侧壁已解剖，则此切口已作），并向上翻起直至下颌骨下缘处。注意翻起颈阔肌时，尽可能将该肌深面的浅筋膜留在深层，以免伤及颈阔肌深面的颈丛皮支、面神经颈支、颈前静脉和颈外侧浅淋巴结等。2. 浅静脉的解剖观察在胸锁乳突肌浅面显露颈外静脉，向上追踪至下颌角附近，向下追踪至锁骨上方穿深筋膜处，在该静脉周围可寻找到一些颈外侧浅淋巴结，观察后除去；在颈前正中线两侧的浅筋膜内，自上而下寻找颈前静脉，并追踪至其进入深筋膜处。该静脉附近有颈前
6、浅淋巴结，观察后清除去。颈前静脉有时仅一条，位居正中，称颈正中静脉。3. 颈丛皮支的解剖观察在胸锁乳突肌后缘中点附近的浅筋膜内，向前、上、下寻找由此潜出的颈丛皮支，并追踪至其分布区。（1）耳大神经沿该肌表面上行于颈外静脉后方、追踪至耳廓及腮腺区。（2）颈横神经沿该肌表面前行，追踪至颈前区。（3）枕小神经穿出点稍高，位置较深，自该肌后缘深面向后上方，追踪至枕区。注意勿伤及被该神经勾绕并行向外下方的副神经。（4）锁骨上神经自该肌中点稍下方浅出，因起始位置较深，故可先在锁骨外侧2/3段上方的浅筋膜内寻找其分布至胸前部和肩部的分支，再向上追踪其本干。4. 面神经颈支的解剖观察在向上翻起颈阔肌时，注意解
7、剖观察在下颌角附近走行于该肌上部深面并支配该肌的面神经颈支。（六）颈筋膜浅层（封套层）的解剖观察1. 颈筋膜浅层的解剖观察游离并保留颈部浅静脉、颈丛皮支，清除残留于颈筋膜浅层表面的浅筋膜，观察颈筋膜浅层（即封套筋膜）包被颈部的情况。此筋膜自颈部前正中线起，向两侧覆盖于颈前区，向后包裹胸锁乳突肌，进而覆盖于颈外侧区（颈后三角），再向后包裹斜方肌，延伸至项部。在下颌下三角和腮腺区分为两层，分别包绕下颌下腺和腮腺，形成两腺的筋膜鞘。在颈前中部该筋膜与舌骨体连接紧密。2. 胸骨上间隙的解剖观察于胸骨柄上方，水平切开封套筋膜，切口向两侧延长至胸锁乳突肌前缘，转而向上沿该肌前缘切开约3-5cm，将此筋膜瓣
8、翻向上，显露胸骨上间隙，在此间隙内寻找连接左、右颈前静脉的颈静脉弓及其附近的淋巴结。（七）颏下三角的解剖观察修洁清除此三角区的深筋膜浅层并在其深面寻找颏下淋巴结（13个），观察后去除。查看该三角由舌骨和两侧的二腹肌前腹构成，三角的顶由位于二腹肌前腹深面的下颌舌骨肌构成。在清理二腹肌前腹时，注意清理出下颌神经的下颌舌骨肌支至该肌的分支。（八）下颌下三角的解剖观察1. 下颌下腺浅面结构的解剖观察打开颈筋膜浅层，显露下颌下腺，查寻腺体表面或附近有数个下颌下淋巴结（原位保留）；面静脉越过下颌下腺浅面与下颌后静脉前支汇合后，汇入颈内静脉，将静脉分离清楚。2. 下颌下腺深面结构的解剖观察将下颌下腺轻轻向下
9、牵拉，查看面动脉经腺体深方至咬肌前缘处越过下颌体的下缘，与面静脉伴行至面部；将下颌下腺翻向上，修洁二腹肌后腹和茎突舌骨肌，观察下颌下三角的境界。观察二腹肌中间腱，注意该腱借纤维组织附于舌骨体上；切断二腹肌前腹的起端，将该肌腹翻向外下，然后修洁观察下颌舌骨肌，沿正中线及舌骨体切开该肌的附着点，将下颌舌骨肌翻向上，显露舌骨舌肌，查证在舌骨舌肌浅面与下颌舌骨肌深面，舌下神经于下颌下腺管和舌神经下方伴行向前内侧进入口底；在舌下神经与二腹肌中间腱之间寻找舌动脉及其伴行静脉，该动脉由舌骨舌肌后缘潜入其深面；在下颌下腺深部的前缘、舌骨舌肌表面寻找下颌下腺管，并寻认舌神经及其下方的下颌下神经节。注意舌神经先位
10、于该管的后上方，而后向前经该管的外侧勾绕该管至其内侧，分布于舌；查证下颌下神经节与舌神经和下颌下腺的纤维联系。3. 下颌下腺的解剖观察查证下颌下腺由较大的浅叶和较小的深叶构成，浅叶位于下颌下三角内；深叶借下颌舌骨肌后缘与浅叶分界而位于肌的深面，其前端与下颌下腺管相连，下颌下腺管向前内侧走行进入口底。（九）胸锁乳突肌的解剖观察修洁胸锁乳突肌表面及前、后缘，保留颈外静脉和从该肌后缘传出的副神经和其他神经。观察胸锁乳突肌起自胸骨和锁骨内侧端、止于颞骨乳突；切断此肌在胸骨柄和锁骨上的起点，翻向后上，注意颈外动脉的分支在此肌上1/3深面进入该肌。清理该肌上部的前缘，在其深面找出进入该肌的副神经，它发支支
11、配此肌后，再自肌的后缘中点上方穿出行向外下方，进入颈外侧区，暂不追踪。注意勿损伤深部的肩胛舌骨肌中间腱。（十）肌三角的解剖观察1. 舌骨下诸肌和颈袢的解剖观察将颈前静脉于上端处横断并翻向下；修洁舌骨下肌群诸肌，在修洁筋膜时，注意在各肌下份外侧缘的筋膜中，寻找由颈袢分出至各肌的肌支（保留），沿肌支向上追踪颈袢至颈动脉前壁。清除舌骨下肌群的筋膜后，在胸骨柄上缘处切断胸骨舌骨肌，在肩胛舌骨肌上腹的下端处切断该肌，连同其肌支向上翻转至舌骨再修洁其深面的胸骨甲状肌、甲状舌骨肌。于胸骨甲状肌的下端切断该肌，亦连同其肌支向上翻转至甲状软骨。2. 甲状腺形态、位置的解剖观察清理甲状腺表面、周缘，查看甲状腺的侧
12、叶、峡部的形态，观察有无锥状叶及其形态；观察甲状腺的位置及毗邻情况。3. 观察甲状腺及气管表面的颈筋膜中层此层紧贴舌骨下肌群后面，覆于气管前面（又称气管前筋膜）。该筋膜包裹甲状腺形成腺鞘，即假被膜。4. 甲状腺周围血管和神经的解剖观察（1）在甲状腺侧叶的上极附近，剥离筋膜寻找甲状腺上动、静脉，并在其内后方，找出与其伴行并走向环甲肌的喉上神经喉外支。注意观察喉外支离开该动脉处距甲状腺上极的距离约1cm。查证甲状腺上动脉在腺侧叶的上极附近分为前、后两支，前支沿侧叶前缘下行，分布于侧叶前面，并有分支沿甲状腺的上缘与对侧支吻合，后支沿侧叶后缘下行，与甲状腺下动脉的升支吻合。进一步沿甲状腺上动脉的本干寻
13、找喉上动脉及其伴行的喉上神经喉内支，并追踪至其穿入甲状舌骨膜处。（2）在甲状腺峡部下方的气管前间隙内，查看有无甲状腺最下动脉以及由甲状腺下静脉互相吻合成的甲状腺奇静脉丛。（3）在甲状腺侧叶外侧缘中份，查看有无甲状腺中静脉，若有查证其向外侧横过颈总动脉前方，汇入颈内静脉，观察后切断。（4）将甲状腺侧叶翻向内侧，显露甲状腺侧叶后面，在腺的下极附近寻找甲状腺下动脉，该动脉来自甲状颈干，自甲状腺侧叶后面分支入腺（其起点走行留后观察）。（5）将甲状腺侧叶后部尽量向前内牵拉，在环甲关节后方或气管与食管之间侧方的沟内，找出喉返神经，右喉返神经多位于气管食管沟的前面（气管旁），而左喉返神经则常位于沟的后面（食
14、管旁）。注意观察左、右喉返神经在行程上的区别、入喉前的分支情况及其与甲状腺下动脉的交叉关系。5、在甲状腺前面切开甲状腺假被膜（囊），探查其深面的囊鞘间隙；翻开假被膜，观察被覆于甲状腺实质表面的纤维囊（真被囊）；查证假被膜在甲状腺侧叶后方逐渐增厚形成甲状腺悬韧带。6. 甲状旁腺的解剖观察清除甲状腺的假被膜，在甲状腺侧叶后面上中1/3和中下1/3部的结缔组织中（或在甲状腺下动脉进入甲状腺的上、下方2.53.0cm处）试寻找甲状旁腺,观察它们多呈扁圆形、略呈橘黄或橘红色。若找不到，可能该腺被包裹于甲状腺实质中（十一）颈动脉三角和胸锁乳突肌区的解剖观察1. 颈丛的解剖观察在胸锁乳突肌上部深面，中斜角肌
15、和肩胛提肌浅面，查看构成颈丛的第l4颈神经前支，复认颈丛形成的皮支和肌支。2. 解剖颈动脉鞘（1）颈动脉鞘浅面结构的解剖观察 颈动脉鞘浅面结构的大体解剖观察观察颈动脉鞘的浅面有胸锁乳突肌、胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌下腹、颈袢和甲状腺上、中静脉。 颈外侧深淋巴结的解剖观察在颈动脉鞘周围剖查颈外侧深淋巴结，以肩胛舌骨肌中间腱为界分为上、下两群，即颈外侧上深淋巴结和颈外侧下深淋巴结，观察后去除。 颈袢的解剖观察在颈动脉鞘中下段轻轻剥离出颈袢，注意颈袢的高度和位置，一般位于肩胛舌骨肌中间腱的上缘附近，在颈内静脉的后内侧或前外侧；复认颈袢发出至肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌的分支；沿颈动脉鞘
16、前壁向上查寻来自舌下神经的颈袢上根（舌下神经降支）及来自颈丛第2、3颈神经的颈袢下根。甲状腺手术时，多平环状软骨切断舌骨下肌群，可避免损伤颈袢的肌支。（2）颈动脉鞘内血管、神经干的解剖观察 纵行切开颈动脉鞘，显露颈内静脉、颈内动脉和颈总动脉查证在颈动脉鞘内，颈内静脉和迷走神经贯穿全长，颈内动脉行于鞘的上部，颈总动脉行经其下方。在鞘的下部，颈总动脉居后内侧，颈内静脉居前外方，迷走神经位于两者之间的后外方。在鞘的上部，颈总动脉居于前内侧，颈内静脉在动脉的后外方，两者之间的后内方为迷走神经。 颈外动脉的解剖观察在颈动脉三角内，修洁颈外动脉及其分支。在颈外动脉起始部或颈总动脉末端的前壁上，找出甲状腺上动脉，并向前下方追踪其至甲状腺侧叶上极；
