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困难职工申请表序号：填表日期：年月日职工编号困难类别姓名民族性别政治面貌身份证号码健康状况残疾类别身份劳模类型住房类型建筑面积邮政编码联系电话工作时间所属行业婚姻状况户口类型家庭详细住址工作单位单位性质企业状况是否单亲本人月平均收入家庭年度总收入家庭人口家庭年人均收入户口所在地行政区划是否进入医保家庭成员关系姓名关系性别政治面貌身份证号健康状况月收入身份单位是否有一定自救能力是否为零就业家庭家庭困难主要原因困难职工签名：年月曰单位工会意见（盖章）年月日主管局工会意见（盖章）年月日居委会（村委会）意见（盖章）年月日办事处（乡镇政府）意见（盖章）年月日帮扶中心意见（盖章）年月日帮扶措施年月日备注1、困难职工（农民工）填写此表必须客观真实、完整。首次申请的附本人和家庭成员身份证或户口本复印件，提供共冋生活家庭成员收入证明，有残疾证、低保证、就业失业证的提供复印件，其他能够证明家庭困难的材料复印件（主要是家庭成员患病的诊断证明、费收据复印件等致困的材料）。2、困难农民工在申请明另需提供户口本首页复印件。另需村、乡两级审核盖章。3、各主管（产业）局对此表填与内容及相关材料进行审核，首次申请的困难职工信息及时录入工会帮扶工作管理系统，继续申请的困难职工信息及时在工会帮扶工作管理系统中进行修改。
