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1、电梯安装施工自检报告（有机房电梯）使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 施工单位 施工责任人 企业质检员 填写日期 年 月 日填写说明一、填写要求1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的安装自检。2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中施工单位负责人、施工人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。3、对照现场检验记录如实填写。现场检验如有整改项目，应如实写入报告。并记入检查记录中。4、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项
2、”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。5、 自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，当存在不合格项时，应在“第一次自检结论，存在问题及整改意见”栏内，根据检规给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，用通知书形式通知维修人员及时整改。整改后到现场确认。6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。7、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯（TSG T7001-2009）对应的项目
3、。（见竣工技术资料目录）9、设备类型是指曳引式客梯、强制式客梯、无机房客梯、曳引式货梯、强制式货梯、病床电梯.10、使用登记编号即设备注册代码栏：新安装电梯填写斜线“/”。二、管理要求1、本报告须质检员签字盖章、施工单位盖章确认。2、检验机构在施工单位自检合格的基础上实施监督检验，检验现场需提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和安装单位本台电梯技术档案。三、检验现场条件1、机房或者机器设备间的空气温度保持在5-40之间；2、电源输入电压波动在额定电压值7%的范围内；3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)
4、清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。四、检验依据1、电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯（TSG T7001-2009）五、声明1、本自检报告内容只涉及电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯（TSG T7001-2009）中电梯安装检验基本检验内容与要求，其它情况未考虑；2、本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。电梯工程竣工验收证书建筑名称: 电梯合同编号:单位名称负责人电话建设单位施工单位制造单位制造许可证号安装/改造/维修/施工单位许可证号出厂编号电梯出厂日期 年 月 日电梯型号电 梯 类 别（查特种设备目
5、录表）驱动方式曳引机型号控制方式速比曳引比/曳引绳n mm提升高度 m曳引轮节径 mm顶层高度 m电动机型号、绝缘等级底坑深度 m额定功率、电压 kw V额定载重量 kg 人额定电流 A额定速度 m/s转速 r/min层/站/门 / /控制屏型号开门方式中分，旁开（左、右）编号轿厢规格长宽高 mm安全钳型号编号限速器型号缓冲器型号编号编号上行超速保护装置型号门锁装置型号编号编号开工日期年 月 日竣工日期年 月 日该电梯已按GB 50310电梯工程施工质量验收规范和 GB 10060电梯安装验收规范及电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯（TSG T7001-2009）施工完毕，验收合格。
6、 安装单位（盖章）： 负 责 人（签字）： 年 月 日电梯安装施工单位自检报告设备名称使用登记编号使用单位使用地点规格型号控制方式额定载重量Kg额定速度m/s层 站 数层 站 门是否经过改造是 否内部编号产品编号制造单位制造日期年 月 日维修保养单位联系人联系电话检验依据电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯（TSG T7001-2009）主要检验仪器设备检查日期整改完成日期备注序号项目及类别监督检验内容与要求检验结果结论11技术资料1.1制造资料A电梯制造单位提供的出厂随机文件：(1)制造许可证标注的技术参数能够覆盖所提供电梯的规格型号（试生产样机除外）；(2)电梯整机型式试验合格证书
7、或者报告书，其内容能够覆盖所提供的电梯（试生产样机除外）；(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期；(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；(5)机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深
8、度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求；(6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；(7)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。注A1：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章21.2安装资料A安装单位提供了以下安装资料：(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的规格型号；(2)施工方案，审批手续齐全；(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续
9、齐全；(5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序；(6)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。注A2：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章31.3改造、重大维修资料A改造或者重大维修单位提供了以下改造或者重大维修资料：(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的规格型号；(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；序号项目及类别监督检验内容与要求检验结果结论31技
10、术资料1.3改造、重大维修资料A(3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发生更换）；(4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；(6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者证明文件中包括电梯的改造或者重大维修合同编号、改造或者重大维修单位的资格证编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大维修单位的公章或者检验合格章以及竣工日期41技术资料1.4使用资料B使用单位提供了以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符；
11、(2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料（1.2的(3)项和1.3的(4)项除外），以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）；安装竣工后，是否提供了范本？(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等；安装竣工后，是否提供了范本？(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；(5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证。是否提供了交接备忘录？52机房（机器设备间）专用2.1机房通道与通道门C(1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：通往机房或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平面4m；梯子必须固定在通道上而不能被移动；梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在6575之间，并不易滑动或者翻转；靠近梯子顶端应当设置把手。(2)
