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1、湖北省安全生产许可证延期示范文本建筑业企业安全生产许可证申请资料（延期企业）示范文本2一、 延期安全生产许可证资料编制说明二、 建筑业企业安全生产许可证延期申请表及填报说明三、 综合资料1、 企业法人营业执照副本，企业资质证书副本（复印件）；2、 原安全生产许可证正、副本原件及复印件；3、 各级安全生产责任制目录及文件、安全生产规章制度目录及文件、操作规程目录及文件；4、 主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书（复印件）；5、 本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；6、 从业人员参加工伤保险有关证明；申请安全生产许可证资料编制说明1、企业及其法定代表人
2、对申请资料的真实性和准确性负责，企业应自行完成申请资料。2、企业申请安全生产许可证需提供书面申请资料含湖北省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表（以下简称申请表）、附件资料一套；申请表一式二份（单独装订一份，附件资料内目录前装订一份）。湖北省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表（http:/www.hbzfhcxjst.gov.cdSC务大厅栏下载），资料按本说明规定的顺序进行装订。3、安全生产许可证申请资料初次接收单位负责核对企业提供的资料原件，原件由企业保存备查。接收单位正式受理后，所有资料一律不得更换、修改、退还。各级建设行政主管部门对企业申请安全生产许可证资料有质疑的，企业应当提供相关
3、资料原件，必要时需配合相关部门进行调查。4、附件资料应按目录四（综合资料）的顺序排列装订，规格为A4（210x297mm）型纸，并有标明页码的总目录，逐页编写页码，装档案盒或档案袋，盒（袋）上应注明单位名称、申请时间、联系人、联系方式。5、申请资料必须数据齐全、填表规范、印鉴齐全、字迹清晰，复印件必须清晰、可辨。除签名外，均不得采用手工方式填写。建筑业企业安全生产许可证延期申请表及填报说明写）申请编号：（由发证机关填写）申请时间：（由发证机关填建筑施工企业安全生产许可证延期申请表企业名称：XXXXXXXXX（公章）填报日期：XXXX年XX月XX日（按实际报送日期填写）湖北省住房和城乡建设厅制填
4、表说明一、本表用于建筑施工企业延期申请安全生产许可证。二、 本表除企业法定代表人声明外，均要求使用计算机打印，不得涂改。三、 申请编号、申请时间由发证机关填写，本表第一至第九部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、本表所需附件材料请按编制说明中所要求的内容，列示目录依顺序用A4型纸单独装订成册。七、本表下载后用A4型纸打印，企业在申请时，需要交付验件材料中所涉及的所有证件、凭证和票据原件。企业法定代表人声明本人XX
5、X（法定代表人）XXXXXXXXXXXXXXX（身份证号码）郑重明，本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料的全部内容是真的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关门依据有关法律法规给予的处罚。企业法人代表：（签名）XXX（企业公章）企业基本情况企业名称按工商营业执照内容填写全称注册地址（邮编）按工商营业执照注册地址、注册地邮政编码填写营业执照注册号按工商营业执照证书中的注册号填写安全生产许可证号鄂JZ安许证字XXXXXXXXXX按原安全生产许可证书中的编号填写取证时间X
6、XXX年XX月XX日联系电话XXXX传真电话XXX-XXXX电子邮箱按本企业在互联网上注册的常用电子邮箱全称填写职工年平均人数XXX人资质类别及等级主项资质XXXX包X级按企业资质证书主项类别及等级填写增项资质1、XXXX包X级2、XXXX包X级按企业资质证书增项类别及等级填写资质证书编号Axxxxxxxxxxxxx按企业资质证书中的证书编号填写、企业主要负责人简况法定代表人姓名XXX性别X最高学历XXX职务董事长或总经理职称XXX专业XXXX固定电话XXX-XXXXX移动电话XXXXXXXX女全生J支核合格发证单位按安全生产考核合格证书上发证单位填写发证时间XXXX年XX月XX日按证书上发证
7、日期填写证书编号鄂建安AXXXXXXXXXXX按证书上的编号填写证书后效期XXXX年XX月XX日按证书上截止有效期填写经理姓名XXX性别X最高学历XXX职务总经理职称XXX专业XXXX固定电话XXX-XXXXX移动电话XXXXXXXX女全生J支核合格发证单位按安全生产考核合格证书上发证单位填写发证时间XXXX年XX月XX日按证书上发证日期填写证书编号鄂建安AXXXXXXXXXXX按证书上的编号填写证书后效期XXXX年XX月XX日按证书上截止有效期填写分管安全生产副经理姓名XXX性别X最高学历XXX职务副经理职称XXX专业XXXX固定电话XXX-XXXXX移动电话XXXXXXXX女全生J支核合格
8、发证单位按安全生产考核合格证书上发证单位填写发证时间XXXX年XX月XX日按证书上发证日期填写证书编号鄂建安AXXXXXXXXXXX按证书上的编号填写证书后效期XXXX年XX月XX日按证书上截止有效期填写、项目负责人简况序号姓名级别专业女全生J支核讨格情况发证单位发证时间证书编号证书后效期01XXX一级或二级、三级按项目经理或建造师证书上专业类别填写（例:建筑施工等）按安全生）巧核，日格证书上发证单位填写XXXX年XX月XX日按证书上发证日期填写鄂建安BXXXXXXXXXXXXXXX年XX月XX日按证书上截止后效期填写注：项目负责人是指取得建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书和一、二建造
9、师或项目经理资质证书的人员名单四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名XXX性别X最高学历XXX职务副经理或部长职称XXX专业XXXX固定电话XXX-XXXXX移动电话XXXXXXXX女全生1支核合格发证单位按安全生产考核合格证书上发证单位填写发证时间XXXX年XX月XX日按证书上发证日期填写证书编号鄂建安CXXXXXXXXXXX按证书上的编号填写证书后效期XXXX年XX月XX日按证书上截止有效期填写专职安全生产管理人员姓名专业女全生J支核合格情况厅P发证单位发证时间证书编号证书后效期01XXX按安全岗位证书上专业类别填写（例：建筑施工等）按安全生）巧核，日格证书上发证单位填写XXX
10、X年XX月XX日按证书上发证日期填写鄂建安CXxxXXXXXXXXXXXX年XX月XX日按证书上截止后效期填写注：1、本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员2、企业安全管理机构负责人、企业安全生产管理机构人员是指取得建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书和建设行业企业关键岗位培训合格证书（安全员）,并由企业设置的负责安全生产管理工作的独立职能部门的人员。3、施工现场专职安全生产管理人员是指取得建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书和建设行业企业关键岗位培训合格证书（安全员），是施工现场专职安全生产管理人员指项目专职安全生产管理人员。五、特种作业
11、人员简况序号姓名工种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书后效期01XXX按特种作业操作资格证书上专业类别填写（例：架子工等）按特种作业操作资格证书上发证单位填写XXXX年XX月XX日按证书上发证日期填写按特种作业操作资格证书上证号填写XXXX年XX月XX日按证书上截止有效期填写注：1、特种作业指在房屋建筑和市政工程施工活动中，从事可能对本人、他人及周围设备设施的安全造成重大危害作业的人员，经有关部门考核合格，取得施工特种作业人员操作资格证书，例如：架子工、电工、电焊工等。请按类别填写。2、企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员及特种作业人员之间不能重复持证，各类持证人员数
12、量应满足要求。六、安全生产许可证延期审批情况市州建设行正主管部门意D负责人签字：（公章）年月日安全生产许方证颁发管理对关审批意见rL负责人签字：（公章）年月日安全生产许可证正本、副本载明的内容单位名称单位地址经济类型主要负责人发证日期证书编号证书有效期年月日至年月日许可范围建筑施工建筑业企业安全生产许可证延期综合资料建筑业企业安全生产许可证延期综合资料企业名称：XXXXXXXXX（公章）填报日期：XXXX年XX月XX日（按实际报送日期填写）填报日期：年月目录一、湖北省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表；二、企业法人营业执照副本，企业资质证书副本（复印件）；三、安全生产许可证正、副本原件及复印件；四、各级安全生产责任制目录及文件、安全生产规章制度目录及文件、操作规程目录及文件；五、主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书（复印件）；六、本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；七、从业人员参加工伤保险有关证明；企业法人营业执照副本，企业资质证书副本（复印件）营业执照
