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1、直肠印戒细胞癌1例报告患者男性，14岁，以反复大便带血2月余，腹胀、腹痛、大便次数增多20余日入院。患者 于2月前无明显诱因出现大便带血，暗红色，每次量约10ml，家属自认是痔疮，于当地诊所 行中草药口服治疗，症状无明显好转。患者于20日前无明显诱因出现腹胀，伴腹痛，呈间 歇性隐胀痛，每次持续10-20分钟，后自行缓解，无放射痛，伴大便次数增多，大便呈糊状 样便，3-4次/天，曾在当地县医院就诊，诊断为肛周脓肿”，并行肛周脓肿切开引流术”。术后服用“黄连上清片”，症状无明显好转。查体：T 36.6C，P 88次/分，R 18次/分，BP 118/75mmHg。心肺听诊无殊，腹部平软，中上腹、左
2、下腹压痛，无反跳痛，肠鸣音4次/分。 入院诊断：便血查因：炎症性肠病？结肠息肉？予蛇毒血凝酶止血、奥美拉唑护胃、双歧杆 菌四联活菌片调节肠道菌群等对症支持治疗后，患者腹胀腹痛症状略有缓解，诉仍有大便带 血。查血常规：白细胞计数11.05X109/L，血小板计数348X109/L。大便隐血试验阳性。肝功 能：总胆红素28.5umol/L。心肌酶：乳酸脱氢酶284U/L。腹部平扫增强CT： 1.直肠壁增厚， 周围脂肪间隙模糊；2.盆腔少量积液。肠镜：直肠肿瘤（恶性淋巴瘤？Ca？）。病理肠镜活 检：（直肠）印戒细胞癌。腹部B超、胸片未见明显异常。邀普外科会诊，行肛门指检：距 肛门约6cm直肠前壁可扪
3、及一质硬肿块，固定，轻压痛，指套退出见血迹。诊断为直肠癌 CT4N1M0；认为患者有术前新辅助放化疗指征，建议肿瘤科行术前新辅助放化疗后评估手术 指征。与家属交流会诊意见及病情后，家属要求转上级医院进一步治疗，予以办理出院手续。2讨论2.1发病情况及误诊率肠道恶性肿瘤以腺癌多见，其中管状腺癌和乳头状腺癌占75%-85%。印戒细胞癌是结肠直肠 癌的罕见类型，约占0.01%2.40%【1】，属于特殊类型的浸润性腺癌【2】，镜下可见大 量黏液分泌，但癌的主要成份为弥漫散在细胞内充满黏液、细胞核移位的印戒样癌细胞，占 肿瘤的50%以上，并且几乎没有腺体结构，恶性程度高，预后差。直肠印戒细胞癌临床表现缺
4、乏特征性，常被延误诊断和治疗。误诊原因主要是病人和医生对 直肠癌认识不足，尤其对青年人直肠癌缺乏警惕性，问诊不详，诊断思路狭窄，轻视或遗漏 直肠指检，因未发现直肠阳性主观体征只注意多发病、常见病的诊断，忽略癌肿的存在，以 致误诊【3】。李峥嵘等统计了河南省商丘市第三人民医院从19962000年共260例直肠癌 病例，其中印戒细胞癌10例，占同期直肠癌的3.8%。文献报道，印戒细胞癌酸性磷酸酶活 性比葡萄糖醛酸酶活性高【4】，破坏间质纤维能力和癌细胞分离快，易向肠壁深层周围浸 润【5】，且黏液可使癌周组织难以形成纤维包裹，早期容易侵犯浆膜层和周围脏器，出现 淋巴结转移，多数患者确诊时已失去根治性
5、切除的机会【6】。据该组资料统计，早期误诊 为内痔2例，直肠炎3例，后期误诊为肠梗阻3例，误诊率80%【7】。因此我们要提高对 直肠印戒细胞癌的重视，加强医生责任心，做到早诊断、早治疗，提高疾病预后。2.2干预措施手术切除是直肠癌治疗的主要方法。张兵等通过对内蒙古医学院附属人民医院普外科62例 直肠印戒细胞癌患者的研究，认为早期诊断后予根治性切除术并结合术后辅助放化疗，可改 善患者预后【8】。2.2.1手术根治术及扩大切除术禚志明等通过对67例结直肠印戒细胞癌患者不同手术方式的疗效进行比较发现，印戒细胞 癌的手术切除和根治性切除率分别为67.1%和52.2%，显著低于其他病理类型结直肠癌。该研
6、 究结果显示根治性手术治疗的结直肠印戒细胞癌平均生存期是39个月，显著高于姑息性手 术治疗的18个月和未能手术切除患者的10个月。部分学者认为，适当行扩大切除可减少癌残留，降低术后复发和转移率【9】。但印戒细胞 癌多位于直肠，扩大切除有可能被迫实施腹会阴联合切除手术，且目前尚无有效证据证明扩 大切除能够延长生存期，故是否应当扩大切除还存在较大争议。2.2.2术后辅助放化疗术后尽可能进行辅助治疗：口、皿期结直肠癌切除术后辅助治疗已成为临床常规治疗模式， 但由于印戒细胞癌发病率低，国内外尚无术后辅助治疗对其生存率影响的研究报道。2.3预后直肠印戒细胞癌具有侵袭性强、进展迅速的特点，加之印戒细胞癌发
7、病年龄较早，部分医师 对于黑便、便血等症状的警惕性不高，导致不能早期诊断，使其发展迅速，占位体积更易增 大。且印戒细胞癌病理类型具有高恶性行为【10】，因而较一般腺癌和黏液腺癌浸润更深、 更易出现淋巴结转移，出现较高的合并肠梗阻发生率。禚志明等通过对山东大学齐鲁医院普外科在1992年至2008年收治的67例结直肠印戒细胞 癌患者随访发现，印戒细胞癌中位生存期约为26个月。多因素分析结果显示病理类型、有无 肠梗阻、手术方式、血管瘤栓、浸润深度、淋巴结转移和术后辅助治疗是影响结直肠印戒细 胞癌预后的独立因素【11】。根治性手术切除和姑息性减瘤手术可以有效改善预后【13】。参考文献：【1】Kang
8、H， O Conne l l JB， Maggard MA， et al.A 10-year outcomes evaluation of mucinous and signet -ring cell carci - noma of the colon and rectumJ.Dis Colon Rectum, 2005， 48（6）： 1161-1168.【2】Kang H， OConnell JB， Maggard MA， et al.A 10-Year outcomes evaluation of mucinous and signet-ring cell carcinoma of th
9、e colon and rectumJ.Dis Colon Rectum, 2005， 48 （6）： 1161-1168.【3】李峥嵘，刘慧，等.10例直肠印戒细胞癌的误诊分析.中原医刊，2005, 32（1）： 44【4】朱梅刚，等.直肠生物学行为组织化学研究.中华肿瘤学杂志，1987, 35（2）： 350.【5】顾绥岳，主编.实用外科病理学.第2版.南京：江苏科学技术出版社，1982.141.【6】 Bittorf B， Merkel S， Matzel KE， et al.Primary signet - ring cell carcinoma of the colorectumJ.
10、Langenbecks Arch Surg， 2004， 389 （3）： 178-183.【7】刘复生.外科病理诊断学.第2版.武汉：湖北科学技术出版社，1997.142.【8】张兵，王宁.结直肠印戒细胞癌62例外科手术预后相关因素分析.临床误诊误治.2010，23 （5）： 425-427【9】 Chen JS， Hsieh PS， Hung SY， et al.Clinical significance of signet ring cell rectal carcinomaJ.Int J Colorectal Dis，2004， 19 （2）： 102-107.【10】 Min BS， Kim NK， Ko T， et al.Clinicopathological features of signet -ring cell carcinoma of the colon and rectum： a case - matched studyJ.Hepatogastroenterology，2009， 56（93）： 984-988.【11】禚志明，姜兆志，等.结直肠印戒细胞癌与黏液腺癌的临床病理特征及外科治疗比较研 究.中国现代普通外科进展，2015，18（2）： 99-103.
