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1、眩晕定位诊断和鉴别 福建省级机关医院神经内科 季晓林据西方学者统计，眩晕是威胁人体健康的第 3、4大急重症状，人们对之感到恐惧。眩晕常是老 年人提出的第一个健康困扰。欧州有7的人因眩晕接受治疗。临床上经常发现医务人员概念不 清，因而：病人眩晕，医生头昏眩晕定义：空间定位觉障碍时产生的一种主观性感觉紊乱（幻觉或错觉）；或表述为：人体与周 围环境之间的相互空间关系在皮层感觉中枢的反映失真注意区别：眩晕 （Vertigo）头晕、头昏（dizziness）真性眩晕 旋转性、晃动、沉浮、歪斜（自觉和他觉性）；眼球震颤、姿势不稳，倾跌，偏过定位 迷走神经激症状（恶心、呕吐、面色苍白）；卧床，固定体位、头位
2、，症状不减轻假性眩晕 无旋转性，头麻，头闷，头涨，健忘，乏力，空虚，不稳，眼花，脚轻浮；常伴有全身 慢性性疾病或精神因素平衡功能的三个重要环节：平衡三联1. 前庭系统 2. 视觉 3. 本体感觉躯体平衡的生理：接受与传递信息（感受器）效应或反映（运动系统）协调与控制（前庭核、小脑；颞叶）虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，当视觉和本体感受器的功能不良，病人就可以失 去平衡，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病变是引起病理性眩晕的主要病因。前庭性眩晕的分类1 、周围性眩晕 2 、中枢性眩晕周围性前庭系统性眩晕 前庭感受器至前庭神经颅外段（未出内听道）之间的病变引起，在急诊室所见的眩晕患 者中有
3、 80%是周围性前庭性眩晕 耳源性:外耳及中耳病变，如外耳道耵聍、急慢性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜内陷等累及内 耳时；内耳病变如美尼尔病，迷路炎、内耳药物中毒、良性发作性位置性眩晕、晕动病、迷路卒 中、内耳外伤及耳硬化症 神经源性：如听神经瘤、桥小脑角肿瘤、后颅窝蛛网膜炎、前庭神经元炎及脑膜炎中枢性前庭系统性眩晕 由前庭神经的颅内段（出内听道）、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮层的 前庭代表区病变引起 脑干病变如血管性疾病（椎-基底动脉供血不足、延髓外侧综合征、锁骨下动脉盗血、椎-基底 动脉性偏头痛）、脑干肿瘤、脑干炎症、多发性硬化、延髓空洞、第四脑室占位、流行性眩晕、 扁平颅底及小脑扁
4、桃体下疝 小脑疾病如小脑蚓部肿瘤、脓肿、出血、梗塞 大脑疾病：颞叶肿瘤、脑血管病、颞叶癫痫、脑部炎症外周性与中枢性眩晕的区别特征发生频率眼震的形式眼震的偏利性严重伴随症状（恶心、呕吐）外周性阵发性水平或旋转性的（绝无垂 直型的）双侧与眼震成正比中枢性可能是经常性 任意方向亲（可能改变方 向）可能是单侧可能与眼震不成正比听力丧失可能有无其它神经系统表现无经常伴有相邻颅神经的异常视觉固定的影响眼震被抑制眼震增强体位试验潜伏期短（320 秒）长持续时间短长疲劳性易疲劳不易疲劳特例：位置性前庭系统性眩晕 位置性前庭系统性眩晕可为中枢性也可为周围性眩晕。头部处于某一特定位置时出 现眩晕、眼震，可伴有恶心
5、呕吐、出汗等，多无耳鸣及听力减退。周围性位置性眩晕：迷路 耳石症（良性位置性眩晕）；中枢性位置性眩晕：第四脑室肿瘤或囊虫等非前庭系统性眩晕眼性眩晕 心、脑血管性 全身中毒性、代谢性、感染性疾病 各种原因引起的贫血 头部外伤后眩晕 颈椎病及颈肌病 神经官能症临床上要注意的解剖特点：前庭神经与耳蜗神经的特殊关系 前庭神经核是脑干中最大神经核团 内听动脉是椎基动脉中最细小的且无侧支血管与之吻合病史很重要，其目的：确立是否真性眩晕，寻找外周或中枢源性的提示 症状持续时间，发生频率任何加重因素如运动或头部的位置 从伴随症状恶心、呕吐、耳鸣、听力丧失、头疼或其它神经学方面的主诉（复视、语音 模糊、麻木感）
6、 询问前期感染、疾病、创伤、酒精中毒和用药史。特定的药物（苯妥英、卡马西平、 酒精、PCP）与眼震有关。眩晕分级 I级：尚能活动及自持；II级：闭目静卧，头动则引起自身及环境的运动感；III级： 虽闭目静卧，仍有剧烈的运动感，并 有植物神经系统症状眩晕与平衡的关系注意：眩晕主观症状；平衡客观表现眩晕于平衡程度一致（前庭末梢） ；眩晕轻平衡障碍重（ 中枢性，本体感受）；眩晕重而平衡 功能正常（精神因素）系统检查很重要：完整的神经系统检查在鉴别诊断中是一种可靠的参考。对于所有的颅神经均 应给予特殊重视检查肢端的力量和感觉(特别是本体感受器的感觉) Romber 试验； 观察步态，轮替运动和指鼻试验
7、评估小脑功能；VIII有关的内耳和前庭功能的检查合理的辅助检查很有帮助：X-ray内听道片；X-ray颈椎片；脑电图；CT、MRI ；脑干诱发电位；血液检查；心脏检查；血糖；腰椎穿刺；其他门诊如何诊断眩晕患者l根据有无伴视物旋转或自身晃动确定是眩晕还是头昏、头晕。l眩晕根据有无听力损害及其他特点确定是中枢性还是周围性。l若中枢性眩晕进一步确定中枢性病因：血管性或后颅窝病变。l若周围性眩晕进一步确定周围性病因：内耳眩晕病或内耳眩晕征。l排除器质性原因，考虑功能性眩晕。有助于眩晕定位诊断的体征：一、 眼球震颤眼震Nystagmus淀义眼震为眼球不自主的节律性颤动(Rhythm-Vibration)
8、,其往返的速度有快慢两个时相，以快相作为眼震的方向。发生机制1、两侧前庭系统(前庭器、前庭神经、前庭神经核，内侧纵束 Medicallongitudinalfasciculus MLF,前庭小脑联系纤维等)处于动态平衡状态，当一侧受到刺激或破坏时，不能维持平衡功能, 而发生眼球和躯体的平衡障碍。2、视动性眼震(Optokinetic nystagmus)当人不断看眼前移动的物体，为使其影象清晰地落于黄斑区，则眼球不断地产生追随性活动， 通过皮层的调节，再使眼球恢复至原始位置，此种反复发生的眼球运动即视动性眼震。1971 年 Suzuki 分类法适于临床应用1、生理性眼震(Physiologic
9、 nystagmus)如作外耳冷热试验时所产生的眼震，或自我作旋转运 动时所产生的眼震。2、病理性眼震(1)前庭性眼震(Vastibular nystagmus)包括末梢或 中枢前庭性眼震(2)非前眼庭眼震：1. 眼肌麻痹性2先天性眼震(Congen ital nys tagmus)3. 弱视检查方法：裸眼检查法；Frenzel氏眼镜检查法: + 15 +20凸透镜，有放大作用，眼震明显可见；眼震电；如 果缺乏自发眼震，试用Hallpike(Nylen-Barany)试验：1.快速改变病人的体位即从坐位后仰至 头部伸出于床边外呈后仰卧位；2观察20秒并记录眼震方向；3将这一过程在头部处于正位和
10、 转向其它方向重复 3 次。观察眼震的步骤：1、先要肯定是否是眼震a. 眼球摆动b.眼外肌不全麻痹c.先天性弱视2、然后肯定眼震的类型a. 水平 b. 垂直 c. 旋转 d. 特殊的眼外肌阵孪3、定位诊断眼球震颤的方向：眼震的慢相与前庭系统有关。快相矫正运动与皮质有关。眼震的方向通常取 决于快相；有些眼震是在水平的凝视时存在，是一种生理性的防御性变化；观察眼震的方向和眼 球运动、固定时的变化有助于确定是外周性或中枢性眩晕自发性眼震：在所有体位中都出现方向一致的眼震a. 外周性的前庭疾病：破坏灶：眼震朝向正常耳；刺激灶：眼震朝向刺激侧耳；b. 外周性前庭眼震，当凝视时可被抑制或被固定。弱光可有助
11、于发现由于损伤固定的 外周性眼震c. 外周眼震的方向可能是水平和旋转的，但绝不是垂直d. 外周性眼震表现有潜伏期，持续时间短暂和易疲劳位置性眼震：在一个或几个不同的头位出现方向一致或不一致的眼震，位置性眼震产生与头位、 颈部因素、加速度影响有关周围前庭眼震：可疲劳性位置性眼震；眼震强度和眩晕强度平行；旋转性位置性眼震中枢性前庭系统疾病（小脑和脑干、小脑）引起的眼震可随体位改变方向并很难被抑制。眼震常 合并其它症状，中枢性眼震的方向通常是垂直或水平、旋转；闭眼消失，固视增强；无快、慢相 之分，眩晕和眼震程度不一致；常不伴听力减退二、眩晕与耳鸣传导性耳鸣：听觉系统的传导部分发生障碍，以低频为主的，
12、象刮风似的呼呼响声。用一只手 捂住耳朵，就感到耳内轰轰的响声，这就是典型的传导性耳鸣。掩蔽试验有效神经性耳鸣：多为高频性蝉鸣或刺耳的尖声 ，利多卡因试验阳性（1.0 毫克利多卡因/公斤体重 ） 中枢型：对掩蔽试验及利多卡因试验均无效。中枢听路上的损伤部位往往不能准确定位, 患者常 自觉为颅鸣或头深部的声音很难判断哪一侧，常弥散在颅内称为颅鸣 按耳鸣的严重程度分为四级： 轻度耳鸣：间歇发作，或仅在夜间或安静的环境中出现轻微的耳鸣； 中度耳鸣：持续耳鸣，在噪杂的环境中仍感受到耳鸣； 重度耳鸣：持续耳鸣，严重影响听力、情绪、工作和社交活动； 极重度耳鸣： 长期持续的耳鸣，患者难以忍受耳鸣带来的极度痛
13、苦。 常见几种眩晕性疾病特点前庭神经元炎 Vestibular neuronitio病因：病因尚不清楚，可能为病毒感染或自体免疫性疾病；病毒感染、唇部单纯疱疹（HSV-1）、 生殖器单纯疱疹（HAV-2）病变部位：在前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神经临床：突发眩晕，数周-一月，多发生于30-50 岁，病前有病毒感染史，突然眩晕，数小时到数 天达高峰，多无耳鸣、耳聋，也有作者报告 30%有耳蜗症状，严重者伴有恶心、呕吐查体可见有 明显的自发眼震，多为水平性或旋转性。前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱。病情数天到 6 周，逐渐恢复，少数病人可复发预后：良好，但前庭功能长期处于非代偿期，部分病人有自
14、愈倾向 前庭神经元炎（极易与梅尼埃病相混淆） 鉴别点 多有病毒感染的前驱症状 本病无耳蜗症状 , 眩晕持续时间较长 , 无反复发作特点梅尼埃病 Meniere disease1861 年首次由 Prospe Meniere 报道内耳病变，占耳源性眩晕 60%，多见于青壮年, 病 理改变为内淋巴水肿, 确切机理不详.(一) 临床表现：典型为三联症状1、发作性眩晕；2、波动性、渐进性感音性耳聋；3、耳鸣症状持续 1-2 天缓解，间期数周、月、年；眩晕发作往往随耳聋的进展而减少，耳聋时迷 路功能消失，眩晕发作终止体征1、发作时：眼球震颤：多为水平性植物神经功能改变:恶心、吐、面色苍白、出汗听力减退：
15、呈神经性耳聋2、发作间期神经性耳聋、电测听呈现不同程度感音性耳聋前庭功能检查：单侧前庭功能减退、双侧前庭功能减退占 10%、良性阵发性位置性眩晕(Benign paroxysmal posi tional ver tigo)BPPV是最常见的周围性眩晕症，可发生在任何人群中，占周围性眩晕的20%,平均54岁(11-84 岁)日本调查的发病率为10.717.3/10万人；法国报告男女发病比例为1：2。然而，这类眩晕长 期以来常被误诊。此种眩晕是耳石在内耳半规管内移动引起的，很容易纠正。适当及精确的诊断 对此类眩晕治疗是极为关键的。 又称内耳耳石症，发病年龄30-60岁，以老年人最常见。内耳耳石由于头部改变重力 作用而移位，刺激前庭神经末梢引起眩晕和眼震。此前没有合并听力丧失或其它神经系统症状。 当处于某种头位时，突然出现眩晕，历时短暂，数秒至数十秒。眼震呈旋转性或水平 性，持续10-20秒，
