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1、 申请类别 申报领域 百名优秀创新人才支持计划（）申 请 书 申 请 人： 专业技术职务： 所在学校： （盖章） 联系电话： 申请日期： 河北省教育厅制二一二年十月填写说明一、填写前要仔细阅读河北省高校百名优秀创新人才支持计划实施办法。二、填写要严肃认真、实事求是、内容翔实、文字精炼。三、“申请类别”分为：A类 自然科学；B类 人文社科。四、“申报领域” 按照学科分类与代码(国家标准GB/T137452009 )填写至二级学科。五、“专业技术职务”指受聘的专业技术工作岗位，如教授、副教授、研究员、副研究员等。六、如无特殊说明，本表各栏不够填写时，可自行加页。七、申请书与附件一同用A4纸双面印制
2、，于左侧加软封面装订成册（请不要用塑料封面或塑料文件夹）。申请材料（包括附件）不得超过50个页码。八、上报的申请书至少要一份原件，每份申请书上均应附证明材料复印件。一、简表申请人姓 名性别民族出生年月专业技术职务行政职务最终学位及授予国家或地区及学校研究方向电子邮箱所在工作单位（院、系、所、实验室、中心）通讯地址及邮编联系电话传真手机个人简历自大学填起起止年月地点学习、工作单位任职主要学术任职二、主要教学和科研工作经历三、五年来承担的主要科研任务（不超过10项，限填省部级以上科研项目或横向项目，并附立项通知复印件及经费到款证明）序号项目来源项 目 名 称起止年月合作单位经费(万元)主持或参加1
3、2345678910四、五年来授权专利及转让情况（附授权专利证书复印件）专利名称授权专利号年份授权国家或地区本人名次经济效益（万元）五、近五年重要论著情况（不超过10篇，附其中3篇学术代表作品复印件）论文、专著名称年份学术期刊或出版社名称卷（期）页作者名次索引情况六、近五年获奖目录（限填省部级以上科技奖励，并附证书复印件）获奖项目名称 奖励类别（等级）授予单位获奖时间本人排名七、近五年主要科技成果、创新点及其科学意义、经济社会效益，被政府采纳情况（附相关证明复印件）八、获资助后拟开展研究工作的主要研究内容、关键科学技术问题及预期成果九、经费预算单位：万元序号科目名称专项经费自筹经费总预算预算依据1 设备费（1）购置设备费（2）试制设备费（3）设备改造与租赁2材料费3测试化验加工费4燃料动力费5差旅费6会议费7协作费8出版/文献/信息传播/知识产权事务费9劳务费10专家咨询费11管理费12其他 13 合计十、校学术委员会评审意见对申请者业务水平、创新能力及研究工作设想的科学性、经费预算的合理性等签署具体意见校（院）学术委员会主任（签章）年 月 日十一、校（院）长审核意见对是否同意申报，对申请者匹配资助经费及所需人力、物力条件保障等签署具体意见校（院）长（签章）年 月 日
