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1、安全生产办公会议记录（编号1）蛟河市 煤矿安全生产办公会议记录编号1会议时间会议地点主 持 人会议主题参与人员记 录 人记录：隐患排查治理报告单（编号3）蛟河市 煤矿安全隐患解决报告单编号3报告时间报送单位现场排查时间参与排查人员隐患内容现状及危害限度治理方案及时间负责人安全保障措施资金保障措施重要负责人意见 签字：此表每季度第一周报市煤炭局二份。 单位盖章：矿井隐患解决成果记录（编号4）蛟河市 煤矿矿井隐患解决成果记录编号4发现隐患时间隐 患 地 点解决完毕时间隐患解决负责人隐患内容：解决成果：解决成果检查人员职务签字检查人员意见 年 月 日煤矿干部下井检查报告记录（编号5）姓名：职务：蛟河
2、市 煤矿煤矿干部下井检查报告记录编号5检查人姓名时间同行人姓名检 查地 点经 过路 线发现旳问题与隐患：“三违”状况：矿长意见：“三违”人员及惩罚记录（编号6）蛟河市 煤矿“三违”人员及惩罚记录编号6违章者姓名违章地点时间（年月日时分）违章行为通过惩罚措施检查人员矿长入井带班记录（编号7）蛟河市 煤矿矿长入井带班记录编号7姓 名职 务升入井时间行走路线安全生产状况解决意见交班人接班人姓 名职 务升入井时间行走路线安全生产状况解决意见交班人接班人姓 名职 务升入井时间行走路线安全生产状况解决意见交班人接班人矿领导值班记录（编号8）蛟河市 煤矿矿领导值班记录编号8值班矿长职务值班时间当班工作安排：
3、注意事项：入井行走路线：值班矿长职务值班时间当班工作安排：注意事项：入井行走路线：值班矿长职务值班时间当班工作安排：注意事项：入井行走路线：升、入井检身、清点记录（编号9）蛟河市 煤矿升、入井检身、清点记录编号9 年 月 日检查人入井时间入井人数检身地点升井时间升井人数当班入井人员清单检身状况当班升井人员清单安全生产事故管理记录（编号10）蛟河市 煤矿安全生产事故管理记录编号10事故地点事故时间事故类型及性质事故班组伤（亡）人姓名性别年龄民族工种工龄受伤限度伤害部位家庭地址经济损失事故因素及通过解决成果及时间防备措施上级部门检查隐患治理记录（编号11）蛟河市 煤矿上级部门检查隐患治理记录编号1
4、1 年 月 日上级检查单位陪检人员编号存在隐患隐患治理负责人完毕时间重大安全隐患举报奖励记录（编号12）蛟河市 煤矿重大安全隐患举报奖励记录编号12重大隐患举报人姓名举报时间奖励形式奖励金额（元）奖励因素（重大隐患内容）：解决成果： 矿长签字： 年 月 日应急预案演习记录（编号14）蛟河市 煤矿应急预案演习记录编号14 年 月 日应急预案名称：演习地点：内容与规定：应急演习组织者： 应急演习负责人：应急演习过程：总结：钢丝绳检查记录（编号18）蛟河市 煤矿钢丝绳检查记录编号18日期类别钢丝绳断丝总数一捻距内断丝数距连接装置距离钢丝绳延长量钢丝绳直径（）连接装置结论检查人员钢丝绳规格检查直径主井
5、副井主井副井主井副井主井副井主井副井安全人车落闸测试记录（编号19）蛟河市 煤矿安全人车落闸测试记录编号19时 间地 点测试人测试状况整治负责人整治后测试状况备注防跑车装置测试记录（编号20）蛟河市 煤矿防跑车装置测试记录编号20时 间地 点测试人测试状况整治负责人整治后测试状况备注绞车司机交接班记录（编号21）蛟河市 煤矿绞车司机交接班记录编号21 时间 司机交接项目-交班人：交班人：交班人：接班人：接班人：接班人：1、机械和电气设备零件与否齐全、设备和环境卫生与否合格2、制动系统与否齐全完整、灵活、可靠3、安全保护装置与否齐全、动作精确可靠4、仪表与否齐全、灵活可靠5、润滑系统与否不漏油、
6、润滑与否正常6、电动机及各部轴瓦温升与否正常7、工具资料与否齐全、整洁8、本班拉车次数和运转时间9、发生事故记载10、其他主扇司机交接班记录（编号22）蛟河市 煤矿主扇司机交接班记录编号22 时间 司机交接项目-交班人：交班人：交班人：接班人：接班人：接班人：1、设备零部件与否完整洁全、机壳、风门不漏风2、转动及带点裸露部分与否有保护栅栏和警示牌3、仪表、水柱计、温度计与否齐全、灵活可靠4、过流和无压释放保护装置动作可靠、整定合格、接地良好、电阻符合规定 5、设备和环境卫生与否合格6、专用工具、防护用品和资料与否齐全、整洁7、发生事故记载8、其他水泵司机交接班记录（编号23）蛟河市 煤矿水泵司机交接班记录编号23 时间 司机交接项目-交班人：交班人：交班人：接班人：接班人：接班人：1、机械和电气设备零件与否齐全、设备和环境卫生与否合格2、盘根与否漏水、盘根箱与否过热3、各部电动机及轴承温度与否正常4 、联轴节间隙及泵串量与否正常5、多种仪表与否完整洁全、电流、电压、压力表批示与否精确6、本班运营时间7、工具资料与否齐全、整洁8、吸水井有无杂物9、发生事故记载10、其他井下小绞车检查记录（编号24）
