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1、病史采集临床上重要是通过问诊来实现的，因此问诊就显得格外重要，我们要注意问诊的内容和技巧。临床对于多种不同疾病的问诊均有其共同的特点和规律,内容如下:问诊内容一、现病史1、根据主诉及有关鉴别诊断询问内容涉及：因素、诱因；主诉症状特点；有助于鉴别诊断的随着症状；现病史:饮食、大小便、睡眠、体重,为了理解整体状况。2、诊断通过 与否曾到医院就诊，检查状况如何,治疗用药及疗效。二、有关病史1、药物过敏史与否有。2、有关其她病史 有关的既往病史,必要时应询问有关个人史、家族史,女性必要时应询问月经史、生育史。问诊技巧一、抓住重点,条理清晰，紧密环绕病情一般以主诉症状为重点,由简易问题开始，然后进一步进
2、行有目的、顺序、层次询问，把主诉问深问透，再对与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状询问。病人所谈内容要紧密环绕病情，不要离题太远影响问诊效果。二、语言通俗易懂，避免暗示和逼问三、问诊态度医师应积极发明一种体贴入微的宽松氛围,病人能感到医师的亲切和可信,这样才干做好配合，成功完毕问诊。简要病史:男性，23岁,右胸刀扎伤小时，感胸痛、呼吸困难。规定：你作为住院医师，按照原则住院病例规定，环绕以上主诉，请论述应如何询问该患者现病史及有关的内容? 时间：7分钟 诊断：开放性胸外伤、右侧气胸 总分：5分一、问诊内容(13分) (一)现病史(10分） . 根据主诉及有关鉴别询问（分） 受伤部位、受伤方式、刀器状
3、况(.5分） 伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿(2分） 随着症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛限度（25分) 有否合并其她部位损伤体现，如腹痛、腹胀（1分) 2. 诊断通过（2分) 伤口与否覆盖、按压(1分) 与否作过简朴解决或注射TT(1分) （二）有关病史(分） 1. 有无药物过敏史(1分).有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史(2分）二、问诊技巧（分）(一)条理性差、不能抓住重点（扣0.分） (二）没有环绕病情询问(扣05分） (三）问诊语言不恰当（扣05分) (四）暗示性问诊(扣.5分）简要病史:患者男性,20岁，咯血，伴发热1个月。规定:你作为住院医师，按照原则住院病
4、例规定，环绕以上主诉,请论述应如何询问该患者现病史及有关的内容？时间：分钟 诊断：肺结核 总分：15分一、问诊内容(3分)(一)现病史(1分）. 根据主诉及有关鉴别询问（8分) 试表，体温多少,发热的热型，有无寒战（分) 咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢,咯血量多少，咯血的颜色及性状(.5分） 发病诱因，随着症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等(.分) 饮食、睡眠、二便、体重变化状况（1分） 2 诊断通过（2分) 与否到过医院就诊,作过那些检查及成果如何（1分) 有无药物治疗,治疗状况如何（1分)（二）有关病史（3分）1 有无药物过敏史(1分) 2 与该病有关的其她病史：呼
5、吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等(分）二、问诊技巧(2分）（一)条理性差、不能抓住重点（扣0.5分) (二）没有环绕病情询问(扣05分) (三）问诊语言不恰当(扣05分) （四）暗示性问诊(扣0.5分) 简要病史:男性，4岁，间歇性头晕、头痛年。规定:你作为住院医师，按照原则住院病例规定，环绕以上主诉,请论述应如何询问该患者现病史及有关的内容？时间：分钟诊断：高血压病 总分:15分一、问诊内容(1分)（一)现病史（分)1 根据主诉及有关鉴别询问（分) 头晕、头痛的性质、限度、部位及发作时间（3分) 随着症状：恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等（2分) 诱因(2
6、分) 饮食、睡眠、二便、体重变化状况（1分) 2.诊断通过（2分) 与否到过医院就诊,作过那些检查(1分) 治疗状况如何(1分) (二)有关病史（3分）1 有无高血压病史及家族史（1分）2. 有无继发性高血压疾病的因素:肾小球肾炎、嗜洛细胞瘤等(分) 3 吸烟和饮酒史、职业（.5分） 4.有无药物过敏史(.5分)二、问诊技巧(2分）(一)条理性差、不能抓住重点(扣05分） (二)没有环绕病情询问(扣0.5分) (三)问诊语言不恰当（扣05分)(四)暗示性问诊(扣0.分）简要病史:男性,6岁,间歇性左胸疼痛个月。规定：你作为住院医师,按照原则住院病例规定,环绕以上主诉，请论述应如何询问该患者现病
7、史及有关的内容?时间:分钟 诊断：冠心病，心绞痛 总分：1分一、问诊内容(3分）(一）现病史（10分). 根据主诉及有关鉴别询问(8分) 左胸痛部位（心前区、胸骨后）,疼痛性质，放射部位,每次持续时间,发作频率，发作诱因及缓和因素（分) 胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系,与吞咽的关系（2分) 有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕（2分） 饮食、二便、睡眠、体重变化状况（1分） 2. 诊断通过(2分） 与否到过医院就诊，作过那些检查(1分） 用过何种药物及其她治疗、效果如何(1分)(二)有关病史(3分）1.药物过敏史(1分）2 与该病有关的其她病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒状
8、况(2分）二、问诊技巧(分)（一）条理性差、不能抓住重点(扣0分） (二)没有环绕病情询问（扣0.5分） (三)问诊语言不恰当(扣0.5分) (四）暗示性问诊（扣.5分）简要病史:女性,30岁，右下腹痛伴恶心1天。规定:你作为住院医师,按照原则住院病例规定,环绕以上主诉，请论述应如何询问该患者现病史及有关的内容？时间：7分钟诊断:急性阑尾炎 总分：15分 一、问诊内容（13分)(一)现病史(分） 1. 根据主诉及有关鉴别询问(8分) 腹痛部位及放射部位、性质、限度,有无转移性腹痛(3分） 诱发因素及随着症状（发热、恶心、呕吐)(2分) 二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经状况(2分) 有无
9、类似发作史(1分） . 诊断通过（2分） 其她科室诊断状况（1分） 血、尿、便常规成果（分）（二)有关病史（3分) 1胃肠道病史 2尿路结石史 3. 妇科病史二、问诊技巧（2分）(一)条理性差、不能抓住重点(扣分） (二）没有环绕病情询问(扣0.5分） (三)问诊语言不恰当（扣05分) （四）暗示性问诊（扣0.5分)简要病史：女性,5岁,农民，昏迷伴呕吐，呕吐物大蒜味4小时。规定：你作为住院医师,按照原则住院病例规定，环绕以上主诉，请论述应如何询问该患者现病史及有关的内容？时间：7分钟 诊断：有机磷农药中毒 总分:15分一、问诊内容（13分）（一)现病史（0分).根据主诉及有关鉴别询问(8分）
10、 昏迷起病方式（被人发现）,昏迷发生前病人状况，昏迷随着症状(如呕吐、出汗、呼吸急促等）,昏迷时的现场和周边状况(如农药瓶、衣物及呼吸气味）（4分) 有无自杀意图，毒物来源、品种、数量及中毒途径(分） 有无二便失禁和外伤状况（1分) 2 诊断通过(2分) 与否请急救站看过(1分) 治疗状况如何（1分)（二）有关病史(3分) 1.有无药物过敏史(1分）2. 与该病有关的其她病史：既往有无类似状况,有无精神异常（2分）二、问诊技巧（2分)（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有环绕病情询问（扣0.分） (三）问诊语言不恰当（扣分） （四)暗示性问诊(扣0.5分) 简要病史：女性，30
11、岁，多食、消瘦伴心悸周。规定:你作为住院医师，按照原则住院病例规定，环绕以上主诉，请论述应如何询问该患者现病史及有关的内容？时间:7分钟 诊断：甲状腺机能亢进症 总分：15分一、问诊内容（1分）(一）现病史（10分）. 根据主诉及有关鉴别询问(8分） 体重下降多少？饮食每日多少，与平时相比增长多少,与否与体力活动增长或妊娠有关（3分） 心悸发生时间与活动的关系,脉率快慢和与否规整，睡眠时脉率如何（2分) 发病诱因及有无出汗怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等随着症状（分) 二便、睡眠变化(分)2. 诊断通过（2分） 与否到过医院就诊，作过那些检查（1分) 治疗状况如何(1分）(二）有关
12、病史（3分)1. 有无药物过敏史(分) .与该病有关的其她病史:结核病、肿瘤病、糖尿病，月经婚育史，家族史（2分）二、问诊技巧（分）（一)条理性差、不能抓住重点(扣.5分)（二)没有环绕病情询问(扣0.5分) （三)问诊语言不恰当(扣0.分) （四）暗示性问诊(扣0.5分）简要病史:女性,65岁,忽然头痛、昏迷4小时。规定:你作为住院医师,按照原则住院病例规定,环绕以上主诉，请论述应如何询问该患者现病史及有关的内容？时间:7分钟 诊断：急性脑出血总分:15分一、问诊内容(13分）（一）现病史（10分) 根据主诉及有关鉴别询问(8分） 昏迷起病方式(忽然发生），昏迷前症状(如头痛、肢体运动障碍),昏迷随着症状(如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等）（分） 发病诱因及发热、心悸等其她随着症状(3分) 饮食、二便、睡眠、体重变化状况（1分) 2.诊断通过(分） 与否请急救站看过（1分) 治疗状况如何（1分）（二)有关病史(3分） 有无药物过敏史（1分）2. 与该病有关的其她病史：既往有无类似发作，有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史,有无烟酒嗜好,家族有无类似病人（2分)二、问诊技巧(2分）(一）条理性差、不能抓住重点（扣0.分) (二)没有环绕病情询问(扣0.5分) （三）问诊语言不恰当(扣05分）(四)暗示性问诊(扣05分)
