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1、特种设备安装改造维修告知书施工单位*:（公章）设备种类;施工类别”：告知日期：国家质量监督检验检疫总局工程名称*建设单位名称*建设单位地址”工程负责人”电话,工程设计单位*合同编号”合同签订日期*主要施工项目*设备数*工程计划施工日期开工*工程总预算（万元）土建竣设备施工单位基本情况单位名称*单位地址”组织机构代码*法定代表人*许可证编号*许可证有效期*现场施工组织施工机构名称*施工机构地址*电话*传真*施工现场负责人*移动电话*现场技术负责人*移动电话*施工分包施工项目分包单位名称组织机构代码-1-设备情况序号1设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地
2、点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号2设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号3设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号4设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期-2-土建工程施工单位*项目名称单位名称组织机构代码土建工程监理或验收单位*监理或验收项目单位名称组织机构代码提交的文件资料序号文件资料名称备注1施工单位资格证明234-3-现场管理、专业、作业人员情况作业项目姓名身份证编号持证作业类别（方法）级别（项目）-4-在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行特种设备安全监察条例及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。施工单位法定代表人：日期：施工现场负责人：日期：现场技术负责人：日期：备注安全监察机构意见接受告知书人员：日期:（印章）意见:意见通知书编号：发出意见书日期:
