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1、顺序号 矿山储量动态监测机构备案申请表申请单位 （盖章）单位地址 联 系 人 电话（手机） 填报日期 年 月 日 吉林省国土资源厅制填 表 说 明一、本表由申请备案的矿山储量动态监测机构如实填写，申请备案单位对填写内容的真实性负责。二、本表必须打印，并在申请时提供Word或Excel电子文档。三、申请备案单位填写时，如表格内不敷填写，可另加附页，适当调整表格大小。四、本表一式两份，由申请备案单位提交市（州）国土资源局签署意见后，报省国土资源厅一份，有关申请备案的证明材料随本表附送。五、本表式在吉林省国土资源厅网站提供下载，网址：表一 基本情况单位名称电子邮件联系电话法人性质成立时间注册或开办资
2、金法定代表人职务 职称手机(电话)技术负责人职务 职称手机(电话)技术人员专业名称高级职称中级职称初级职称及以下小 计地质测量采矿选矿其他矿山储量动态监测机构工作经 历矿山储量动态监测工作主要业绩以及技术储 备条 件附：相关经历、业绩、技术储备证明、各类资质证书复印件。吉-6-吉表二 技术人员情况序号姓名性别年龄毕业学校所学专业毕业时间从事专业技术职称身份证号手机（电话）附：专业职称证书、技术培训结业证书和等有关证明材料和身份证复印件，单位与技术人员签订的聘用合同书等。表三 主要技术装备情况序号名称型号单位数量购置 时间尚有服务年限净产值 （万元）备注附：技术设备发票复印件或来源证明表四 管理
3、制度情况序号制度名称制订单位制订时间执行情况备注附：各类管理制度摘要表五 备案审查意见申报单位法人代表承 诺我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次矿山地质测量机构资质备案申请提供的资料如有虚假，本单位及本人愿接受国土资源主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。负责人（签字） （公章） 年 月 日市（州）国土资源主管部门意见负责人（签字） （公章） 年 月 日省国土资源厅主管处室或专家意见经办人（签字）： 负责人（签字）：年 月 日 年 月 日省国土资源厅备案意见负责人（签字） （公章） 年 月 日附件2顺序号 矿山储量动态监测评审专家备案申请表姓 名 申请单位 （盖章）单位地址
4、 联 系 人 电话（手机） 填报日期 年 月 日 吉林省国土资源厅制表一 基 本 情 况姓名现名性别民族相片曾用名出生日期参加工作时间身体状况工作单位通讯地址邮政编码家庭地址联系电话专业学历毕业时间毕业学校专业学制学位现任专业技术职务及聘任时间现从事何种专业技术工作有何专业技术特长专业技术职务任职资格（取得时间及审批机关）现（兼）行政职务及任职时间参加何种学术团体、任何种职务表二 主要工作经历起止时间单 位从事何种专业技术工作职 务表三 主要专业技术工作业绩起止时间专业技术工作名称（课题、成果、论文、著称等）工作内容、本人起何种作用（主持、参加、独立）完成情况及效益（获何奖励、效益）证明人表四
5、 评审矿产资源储量报告情况起止时间矿产资源储量报告名称（小型规模以上）本人起何作用（主审、评审员、参加）证明人附：相关学历、职称证书复印件及从业经历证明表五 储量评审专家备案审查意见申 请 人承 诺我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次储量评审专家备案申请提供的资料如有虚假，本人愿接受国土资源主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 申请人（签字） 年 月 日申请单位或推荐单位（推荐人）意见负责人或推荐人（签字） 单位（公章） 年 月 日市（州）国土资源主管部门意见负责人（签字） （公章） 年 月 日省国土资源厅主管处室或专家意见经办人（签字）： 负责人（签字）：年 月 日 年 月 日省国土资源厅备案意见负责人（签字） （公章） 年 月 日吉-12-吉
