抗生素应用指南2

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1、2005第 9抗菌药物临床应用指导原则（十三）（续 8 月 25 日第 17 版）感染性心内膜炎【治疗原则】治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌。1. 尽早进行病原学检查,在给予抗菌药物前即应送血培养,获病原菌后进行药敏试验,按 药敏试验结果调整抗菌治疗。2. 根据病原选用杀菌剂,应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。3. 应采用最大治疗剂量。4. 静脉给药。5. 疗程宜充足,一般46周;人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需68 周或更长, 以降低复发率。6. 部分患者尚需配合外科手术治疗。【病原菌】自身瓣膜心内膜炎的病原菌入侵,与患者经受拔牙、皮肤损伤、泌尿生殖系手术或操

2、作 时发生的暂时性菌血症有关;人工瓣膜心内膜炎早期发病（距心血管手术时间W2个月）者，与 手术时或术后病原菌自患者伤口、留置导管等装置及周围环境入血导致菌血症有关,迟发病 者（12个月）则与自身瓣膜心内膜炎的发病情况相仿，因此病原菌分布亦相似。312个月发病 者病原菌分布介于早期发病及迟发病者之间。见表4.15。见表 4.16。腹腔感染本组疾病包括急性胆囊炎及胆道感染,细菌性肝脓肿,急性腹膜炎,以及急性胰腺炎继发 细菌感染等。通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。【治疗原则】1. 在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养 ,获病原菌后进行药敏试验 , 作为调整用药的

3、依据。2. 尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌 属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。3. 急性胰腺炎本身为化学性炎症,无应用抗菌药物的指征;继发细菌感染时需用抗菌药 物。5.必须保持病灶部位引流通畅。有手术指征者应进行外科处理,并于手术过程中采集病 变部位标本作细菌培养及药敏试验。6.初始治疗时需静脉给药;病情好转后可改为口服或肌注。【病原治疗】在明确病原菌后,根据经验治疗效果和细菌药敏试验结果调整用药。见表4.17。骨、关节感染骨、关节感染包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金葡菌;少数为其他 细菌,如1岁以上小儿亦可由化脓性链球菌引起,老年

4、患者可由革兰阴性杆菌引起,长期留置导 尿管的患者可由铜绿假单胞菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微 生物不一定能准确反映感染的病原体,可能误导临床用药。【治疗原则】1. 在留取血、感染骨标本、关节腔液进行病原学检查后开始经验治疗。经验治疗应选 用针对金葡菌的抗菌药物。获病原菌后进行药敏试验,根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整用药。2. 应选用骨、关节腔内药物浓度高且细菌对之不易产生耐药性的抗菌药物。慢性感染 患者应联合应用抗菌药物,并需较长疗程。用药期间应注意可能发生的不良反应。抗菌药物 不宜作局部注射。3. 急性化脓性骨髓炎疗程46周,急性关节炎疗程24周;可采用注射和

5、口服给药的序贯 疗法。4. 外科处理去除死骨或异物以及脓性关节腔液引流极为重要。（未完待续）责任编辑 田晓青临床诊治指南| 报社简介 | 订阅报刊 | 读者投稿 | 广告联系 | 返回主页 |中国医学论坛报 版权所有 未经许可，不得复制、转载或镜像 抗菌药物临床应用指导原则（十四）（续9月1日第 20版）见表 4.18。皮肤及软组织感染皮肤及软组织感染包括毛囊炎、疖、痈、淋巴管炎、急性蜂窝织炎、烧伤创面感染、 手术后切口感染及褥疮感染等。毛囊炎、疖、痈及创面感染的最常见病原菌为金葡菌;淋巴 管炎及急性蜂窝织炎主要由化脓性链球菌引起;褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。 皮肤、软组织感染病灶广

6、泛并伴发热等全身症状,或有合并症者,属复杂性皮肤、软组织感染; 不伴以上情况者为单纯性皮肤、软组织感染。【治疗原则】1. 皮肤、软组织感染中病灶小而表浅、数量少者如脓疱病 ,只需局部用药。病灶广泛 , 并伴发热等全身症状时宜同时全身应用抗菌药物。轻症感染患者可口服给药,严重感染患者 可静脉给药。2. 局部用药以消毒防腐剂（如碘伏）为主,少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌 药物,如莫匹罗星等。3. 轻症患者可针对常见病原菌进行经验治疗。全身感染征象显著的患者,应做创面脓液 培养,并同时做血培养,获知病原菌后进行药敏试验,必要时据以调整用药。4. 有脓肿形成时须及时切开引流。【病原治疗】见表

7、 4.19。口腔、颌面部感染口腔感染口腔感染主要为口腔正常菌群和某些致病菌（如厌氧菌、草绿色链球菌和白念珠菌等） 的混合感染。包括牙齿周围组织感染,如牙周炎、冠周炎、急性根尖周围炎（牙槽脓肿）、干槽 症（拔牙后感染）、急性牙周脓肿等,以及口腔黏膜白念珠菌感染。治疗原则】1. 以局部治疗为主,如清除牙石、菌斑,冲洗局部,切开引流清除感染的牙髓等,并注意口 腔卫生,抗菌治疗为辅助治疗。2. 伴有发热等全身症状者或患有糖尿病等基础疾病的患者在进行牙周病、牙体病治疗 前后可短期口服抗菌药物37 天。3. 必要时可局部使用抗菌制剂。【病原治疗】 见表 4.20。颌面部感染颌面部感染包括面部疖、痈、口腔颌

8、面部蜂窝织炎、急性化脓性颌骨骨髓炎、婴幼儿 上颌骨骨髓炎等。主要的病原菌有葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌科细菌,或消化链球菌、 普雷沃菌、梭杆菌等厌氧菌;偶有铜绿假单胞菌等。【治疗原则】1. 尽早进行血液和脓液的病原微生物检查和药敏试验。2. 根据感染的来源和临床表现等推断可能的病原菌,立即开始抗菌药物的经验治疗。3. 联合应用抗需氧菌和抗厌氧菌药物。初始治疗宜静脉给药;病情明显好转后可改肌注 或口服。4. 获知病原菌及药敏试验结果后,结合经验治疗的效果调整用药。5. 及时进行脓液引流,感染控制后给予局部处理。【病原治疗】 见表 4.21（未完待续）责任编辑| 报社简介 | 订阅报刊 | 读者投

9、稿 | 广告联系 | 返回主页 |中国医学论坛报 版权所有 未经许可，不得复制、转载或镜像 抗菌药物临床应用指导原则（十五）（续9 月8 日第8版）眼部感染细菌性结膜炎常见的病原菌为淋病奈瑟球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、结膜炎杆 菌等。应尽早局部应用能覆盖常见病原菌的抗菌药物进行经验治疗。【治疗原则】1. 患眼分泌物较多时，可应用生理盐水、3%硼酸水或1 ： 10000高锰酸钾溶液冲洗结膜囊。切忌包扎。2. 白天滴用抗菌滴眼液，睡前用抗菌眼膏。3. 伴有咽炎或急性化脓性中耳炎者，或流感嗜血杆菌感染者，应同时口服抗菌药物。4. 淋球菌感染者应全身及时使用足量的抗菌药物，并同时治疗家

10、属中淋球菌感染患者。5. 经验治疗效果不佳者，应进行分泌物涂片、结膜刮片检查及培养，获病原菌后进行药 敏试验，据以调整用药。病原治疗】见表 4.22。细菌性角膜炎【治疗原则】1. 尽早进行病原学检查,在给予抗菌药物前,应进行角膜病变区刮片镜检、培养和药敏 试验。2. 尽早开始抗菌药物的经验治疗。对初次治疗的急性期患者,在病原菌尚未查明前应首 选广谱抗菌药物进行治疗。3. 给药途径有眼部滴药、结膜下注射。伴有大量前房积脓者,应同时静脉给药。4. 确定病原菌后,如果经验治疗效果不满意,应根据药敏试验的结果调整用药。【病原治疗】见表 4.23。细菌性眼内炎细菌性眼内炎大多发生于眼外伤或内眼手术后,前

11、者大多为社区感染,后者大多为医院 感染。主要病原菌有金葡菌或肺炎链球菌,多数为内源性感染;此外尚可为表皮葡萄球菌、肠 杆菌属、铜绿假单胞菌等克雷伯菌属等。【治疗原则】1. 尽早进行病原学检查,在给予抗菌药物前,自前房或玻璃体腔采集标本,做涂片、微生 物培养和药物敏感试验,以便明确诊断和指导治疗。2. 并非每例眼内炎患者都能明确其病原体,在未确定致病微生物前应给予经验治疗。3. 细菌性眼内炎可能存在多种细菌混合感染,因此应当选用可能覆盖病原菌抗菌药物, 必要时联合用药。4. 给药途径有结膜下注射、静脉给药、玻璃体腔注射给药。玻璃体腔内注射抗菌药物 是治疗重症细菌性眼内炎的有效方式。如感染不能控制

12、,应施行玻璃体切除联合玻璃体腔内 给药。5. 应用糖皮质激素有助于减轻炎症反应和眼组织的破坏 ,但应在局部或全身应用有效抗生素后24 小时加用。【病原治疗】在病原尚未明确前,可参考患者发病时情况及处所,估计其最可能的病原菌,给予经验治 疗。在明确病原后,如原治疗用药疗效不满意时,根据细菌药敏试验结果调整用药。玻璃体腔 内给药浓度和剂量的选择十分重要,应达到有效治疗又不能伤害视网膜。需全身给药者,药物 的选用参见表 4.24。（未完待续）责任编辑 田晓青临床诊治指南| 报社简介 | 订阅报刊 | 读者投稿 | 广告联系 | 返回主页 |中国医学论坛报 版权所有 未经许可，不得复制、转载或镜像 抗

13、菌药物临床应用指导原则（十六）（续9月15日第8 版）阴道感染阴道感染根据病因和病原体的不同,可分为细菌性阴道病、念珠菌性外阴阴道病和滴虫 性阴道炎。细菌性阴道病的最常见病原体为阴道加德纳菌、各种厌氧菌和动弯杆菌属。念珠 菌性外阴阴道病的病原体80%以上为白念珠菌;10%20%为其他念珠菌属,如热带念珠菌、光 滑念珠菌和近平滑念珠菌。滴虫性阴道炎的病原体为毛滴虫,可同时合并细菌或念珠菌感染。治疗原则】取阴道分泌物作病原体检查,通常在显微镜下检查即可诊断,必要时再做培养。念珠菌性 外阴阴道病必须做细菌培养,获病原菌后做药敏试验,根据不同病原体选择抗菌药物。若为两 种病原体同时感染,如念珠菌性外阴

14、阴道病和滴虫性阴道炎 ,可同时使用两种抗菌药物,或先 局部用药治疗念珠菌性外阴阴道病后再局部用药治疗滴虫性阴道炎。1. 应同时去除病因,如停用广谱抗菌药物、控制糖尿病等。2. 治疗期间避免性生活。3. 抗菌药物使用必须按疗程完成,因阴道上皮为多层,月经周期中最多达 45 层,黏膜多 皱褶,治疗不彻底容易复发。细菌性阴道病的治疗应常规在下次月经后再进行1 个疗程。5. 妊娠期应选择阴道局部用药,妊娠初3 个月,禁用可能对胎儿有影响的药物。6. 单纯性念珠菌性外阴阴道病患者应首选阴道局部用药 ;严重或多次复发性患者应全 身和局部同时用抗菌药物;多次复发性患者的抗菌药物疗程应延长,或预防性间歇用药。

15、【病原治疗】见表 4.25宫颈炎宫颈炎分急性和慢性两类。急性宫颈炎最常见的病原体是淋病奈瑟球菌（以下简称淋菌） 和沙眼衣原体,均为性传播疾病;也可由葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属引起。【治疗原则】1. 急性或慢性宫颈炎怀疑为淋菌或衣原体感染者 ,应取宫颈管分泌物作显微镜检及细 菌培养。涂片找到细胞内革兰阴性双球菌时,可诊断为淋菌性阴道炎。沙眼衣原体感染可根 据涂片中在多形核白细胞内外未见革兰阴性双球菌 ,高倍显微镜下每视野多形核白细胞15 个,或油镜下可见每视野多形核白细胞10 个作出初步诊断,衣原体抗原检测阳性的患者可确 认为沙眼衣原体宫颈炎。2. 治疗期间避免性生活。3. 抗菌药物的剂量和疗程必须足够。4. 约 50%的淋菌性宫颈炎合并沙眼衣原体感染,应同时应用对这两种病原体有效的抗 菌药物。【病原治疗】见表 4.26盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病主要包括子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎或脓肿、输卵管卵巢炎或脓 肿、盆腔结缔组织炎、盆腔脓肿和盆腔腹膜炎等。常见的病原体有葡萄球菌属、链球菌属、 大肠埃希菌和淋病奈瑟球菌等需氧菌,脆弱拟杆菌、消化链球菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌,以 及沙眼衣原体、解脲脲原体和病毒等。【治疗原则】1. 采取血、尿、宫颈管分泌物和盆腔脓液等标