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1、D-二聚体检测常见问题?近年来， D-二聚体作为体内交联纤维蛋白水解的标志性产物，其临床诊断价值已得到普遍认同。它以其高度的敏感性和阴性预示能力，在深静脉血栓 （DVT）和肺栓塞（PE）的排除、弥散性血管内凝血（DIC）的诊断及溶栓治疗监测等方面具有良好的临床应用价值。虽然 D-二聚体检测已得到推广普及，但在D-二聚体实际应用中，仍存在一些对检测参数的认识误区，致使实验室对一些检测结果难以为临床提供合理解释，对由于方法学不同造成的检测结果差异缺乏足够的理解，给科室质量管理带来困惑。一、不同试剂检测结果不可比性D-二聚体检测的基本原理均是基于抗原抗体反应。自1983 年 Rylatt等最先报道了
2、 D-二聚体的单克隆抗体后，有20 多种 D-二聚体单抗研发问世，目前有超过30 种检测方法和 20 多种单抗被使用。 由于方法学上的原因， 不同试剂测定同一份标本中的D-二聚体浓度往往不具有可比性。其原因主要有：1.单克隆抗体不同这里需要说明的是， 我们通常所说的“D - 二聚体” , 在循环体内并不是一个结构简单均一的物质，而是含有 D-二聚体结构的大小不同片段的混合物（如 DD、DY、XD、XY、DXD、Y X D 、 D X X D等 ，分 子 量 为1 9 0 K D a -7 2 0 K D a ） 。针对不同片段制备的单克隆抗体对同一份血浆中不同片段的结合能力也不同。目前尚无国际
3、统一标准的单抗，也无统一的参考方法。另外，在自动化凝血仪上采用的免疫比浊法测定还受到乳胶颗粒特征的影响，各试剂制造商选择乳胶颗粒大小不等，结合单抗能力也有差异，反应后吸光特性也不一样。单克隆抗体特异性差异和试剂生产工艺的不同，致使各试剂间检测D-二聚体的结果缺乏可比性。2.报告结果缺乏统一的标准单位D-二聚体检测的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位（FEU）和 D-二聚体单位（ DDU）两种形式。 FEU是将 D-二聚体的量用降解前纤维蛋白原分子的量来表达，因此，用 FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的约1.7-2.0倍。在 D-二聚体报告方式中还包括 ng/mL、ug/mL 和 m
4、g/L 等形式。通常应该直接采用制造商提供的单位，不建议进行形式和量纲的转换。3.参考区间不同各试剂制造商在试剂使用说明书中提供的参考区间，除因方法学和单抗因素之外，通常所选的受试人群也是不同的，特别是进口试剂，种族、性别、年龄和生理等方面的差异都会造成统计结果的不同，直接应用试剂说明书中的参考区间，往往会出现一些难以解释的现象，甚至误导临床应用。4.校准品不同由于每种试剂所使用的抗体不同，因此相应的校准品不同，目前校准物包括交联纤维蛋白凝块被消化处理后的血浆，部分纯化的D-二聚体制品及高分子量纤维蛋白寡聚体制品等。生产制造商选择适合其产品的校准品，但是一种定值校准品并不适用于另一品牌的试剂，
5、因此，D- 二聚体测定没有参考标准，方法之间校准的可能性也很低。二、参考区间与cutoff值如前所述，由于D-二聚体检测的方法学及所用抗体的差异，要求实验室建立自己的参考 区 间 和 用 于 排 除 深 静 脉 血 栓 和 肺 栓 塞 的c u to ff值 。参考区间的建立相对较易，它所反映的是当地健康人群值的建立则较为复杂，它所反映的是怀疑有DVT和的临界D-二聚体的水平。而PE的病人是否真有DVT和值cutoffPE可能。国外通常采用以下步骤建立： 1. 在不同地区建立样本采集点；2. 收集门诊怀疑有 DVT和 PE的病人样本，样本量至少在 300 人以上，其中包括 25%的患者确诊为
6、PVT或 PE;3.病人选择，采用 Wells? 的验前概率（Pretest?Probability?PTP）评估规则和影像学检查，并对阴性病人进行为期三个月的随访， 以最终确诊是否患有DVT或 PE;4. 剔除预防或抗凝治疗的病人和孕妇； 5. 对所有选中的疑似患者同时进行D-二聚体检测和影像学检查； 6. 对 D- 二聚体检测结果作受试者工作特征（ROC）曲线并确定 cutoff值。目前尚未见国内有关D-二聚体检测cutoff值建立的正式报道。鉴于样本采集较为困难，CLSI（美国临床实验室标准化协会）建议可以采用试剂制造商提供由权威机构（如F D A ）验证的cu to ff值（C L S
7、 I?H 59-P ）。值得注意的是， D-二聚体检测的 cutoff值只是用来排除DVT和 PE,而不是用于区别健康人群与非健康人群；参考区间则是判断除排查DVT和 PE以外其他疾病引起D-二聚体异常的参照指标。Cutoff值有可能低于或高于或与参考区间上限一致，这可能会给临床医生造成混乱，为此， CLSI 建议，在报告检测结果时，如果只用于排查DVT和 PE,只报 cutoff值，如果用于其他疾病的诊断和监测，就报参考区间；但许多实验室往往不清楚D-二聚体检测何时用于排查DVT和 PE,何时用于其他疾病的诊断和监测，故建议两者都报于临床，并向临床说明各自的用途。另外，有一些健康人群D- 二
8、聚体也会升高，如妊娠女性、65 岁以上的老年人。尤其是孕妇，怀孕期间凝血和纤溶系统的同步活化会出现血浆D-二聚体水平升高。用常规参考区间和cut-off值作为 D-二聚体异常的参照指标，可能会误导临床的诊断与治疗 。 因 此， 应对 这 些 “ 特 殊 人 群 ” 重 新建 立参 考区 间和c ut - o f f值。三、临床应用价值1.?DVT和PE的排除D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和 PE.目前临床结合验前概率同时检测患者 D-二聚体浓度，来排除 DVT和 PE.当 PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测 cutoff值为阴性（ 0.5mg/L?FEU），不能排除血栓性疾病
9、，提示出现凝块、有 DVT、PE、DIC 等的可能，需做进一步的检查。血管造影虽是诊断 DVT和 PE 的“金标准” , 但其检查费用相对较高，且有侵入性损伤，同时还受到医院医疗水平的制约。肺部扫描和超声也可选择，但也不便作为常规筛查。与血管造影和超声检查相比，D-二聚体测定更为简单便捷，价格低廉，特别适合对门诊病人的常规筛查。国外研究表明，D-二聚体检测结合PTP可使 30-35%怀疑有 DVT/PE的病人免受进一步检查， 从而减少不必要的痛苦和费用。目前市场上用于检测 D-二聚体的试剂品种有很多种，大体上可分为两类，一类是以欧美产品为代表，主要用于 DVT/PE排除筛查；另一类是以日本产品
10、为代表，主要是用于 DIC 诊断。前者试剂的检测特点是，灵敏度高，检测范围相对较窄，有经过第三方验证的 cutoff 值（一般为 500 g/L 或 0.5mg/L?FEU），阴性预示值在 98%以上；后者的特点是，灵敏度相对较低，检测范围较宽。2.?DIC的诊断大量的临床实践证明，作为继发性纤溶亢进的标志性物质， D-二聚体在 DIC 的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。 DIC 是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性、 全身性血栓-出血综合征。其特点是体内凝血和抗凝机制失衡导致弥漫性小血管内血栓形成和继发性纤溶亢进。在 DIC 形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持
11、续升高达10倍以上。因此， D-二聚体可作为 DIC 早期诊断和病程监测的主要指标。另外， D-二聚体与 FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。3.?溶栓治疗的监测国内外学者均有报道，D-二聚体可作为血栓性疾病溶栓治疗的特异性监测指标。在溶栓治疗中， D-二聚体含量变化一般有以下特点：溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足；溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的D-二聚体是停止溶栓的指征。需要注意的是，不同疾病的溶栓治疗，D-二聚体峰值变化的时间有所不同。在急性心梗、脑梗溶栓后 16h?D-二聚体达到峰值， 24h 降至溶栓治疗前水平；而在DVT溶栓治疗时，D-二聚体峰值常出现在24h或以后。对于慢性期 DVT患者，溶栓前 D-二聚体含量高于正常， 而溶栓后 D-二聚体含量不升高，或迅速下降至正常范围，说明此时仅有少量新鲜血栓形成，大部分为机化的陈旧血栓，溶栓常不能收到满意效果。另外，溶栓治疗结束后，应定期观察一段时间的的变化以防血栓复D-二聚体发 。四、D-二聚体应用的局限性临床实践发现，既往血栓患者的D-二聚体水平低于新近发生血栓的患者水平，小血栓的 D-二聚体水平低
