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1、临淄区“爱心进万家感动你我他”大家访行动记录表学校：辛店大武学校家访教师家访时间?豕访学生班？级?家长姓名及 联系方式家访方式一、家庭情况1.家长职业状况（）A.机关或企事业单位职工B务农C.经商D.其它职业2.家长受教育程度（）A.大专及以上B.高中或中专C.初中及以下3.家庭居住地（）A.城区B.城郊C.农村4.家庭收入（）A.较高B. 一般C.较少5.家庭状况（）A.正常家庭B.单亲家庭C.重组家庭D隔代抚养家庭二、学生在家表现情况6.为学生创设的家庭学习环境（）A.较好B. 一般C.较差7.学生在家生活学习习惯（）A.较好B. 一般C.较差8.学生与家庭成员的关系（）A.较好B. 一般
2、C.较差9.学生是否接受父母或监护人正确的管理和教育（）A.是B.有时不C.经常不受访家庭基 本情况及学/ r . A1A -t r 、/丁三、家长对孩子的关注度10.家长是否与孩子经常谈心交流（)A.每天或每周都谈心B.感觉孩子有问题时谈心C.很少谈心生学习生活11.家长对孩子的兴趣爱好是否了解（)情况A.很了解B.不太了解C.基本不知道12.家长是否关注孩子的行为习惯养成（)A.非常关注B.有时关注C.很少关注13.学生是否对家长提出与学习无关的消费要求（）A.经常B.有时C.几乎不 四、家长对孩子的教育现状14.豕长对孩子的成长和木米疋否有 疋规划（）A. 一直按规划教育孩子B.有规划但
3、缺少行动C.很少考虑这个问题15.家长认为自己现在家庭教育知识（)A.较丰富B.不多C.缺之16.家长教育孩子的方法（)A.平等民主沟通B.较为简单C.沟通较少，很少管教17.家长是否经常与学校教师保持联系（)A.经常联系B.有时联系C.很少联系18.学生是否做力所能及的家务劳动（)A.经常做些家务B.有时做些家务C.基本不做家务19. 学生在家如何利用网络（）A.主要是利用网络进行学习活动B.经常聊天和玩游戏C.平时不上网D.经常去网吧20. 家长认为自己孩子在课堂上最有效的学习方式（）A.自主学习、合作学习、探究学习B.听老师满堂灌C.不清楚21. 家长了解到孩子和老师之间的关系（）A.融洽B. 一般，有时有抵触或对立情绪C.不了解帮助受访家 庭解决的问 题和困难家长对班主 任及任课教 师的意见或建议家长对学校 教育管理工 作的意见或建议说明：该记录表正反面打印，所记录家长和学生相关情况供研究分析使用。教师家访结束后将该 表填写完整，家访一轮结束后，梳理汇总家访情况，撰写家访工作报告和典型个案案例，上报学校存 档。
