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病危同意书顾 客 姓 名 家 庭 住 址 联 系 电 话 病 例 号 码 宠 物 姓 名 类 别品种年龄性 别体 重体 温心 率呼 吸动物就诊原因：临床检查结果：医院声明： 经临床医师检查，就诊动物之病情可能导致或已经处于危重状态，必须进行及时救治。鉴于该动物自身的生理调节功能和免疫能力将会或已经非常低下，尽管经过全力的救治，仍有可能因病情发展不能控制等客观因素而导致该动物无法恢复应有的健康状况，严重的甚至会因此失去生命，从而带给动物主人精神上的痛苦及物质上的损失，对此我们深表同情。但无论出现何种后果，一经动物主人签署，我们将对病患动物进行全力的救治并将按规定收取相关费用，如该动物出现病情持续恶化甚至死亡的情况，本院将不承担任何责任。 动物主人声明： 我已详细阅读并已完全理解本通知书所述的内容及我的宠物目前的临床状况。我同意对我的宠物进行所有必要的救治并将全力配合临床工作人员的工作，同时将承担由此引发的一切责任及后果。动物主人签署： 年 月 日临床医师签署： 年 月 日
