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1、茂县人民医院医 疗 缺 陷 管 理 办 法一、指导思想为增强全院医务人员的质量和安全意识，进一步形成医院安全文化，深入贯彻“管理从规范做起，质量从细节入手”的要旨，达到持续改进医疗质量、全面改善医疗服务，努力保障患者安全的目标，在全院范围的临床、医技部门开展缺陷分析管理，建立医疗质量持续改进、自我改进的长效机制。二、组织机构医院医疗质量管理委员会为其主管机构，医务科负责日常监管，下设三个质量缺陷改进小组。（一）手术科室医疗质量缺陷改进小组组长： 成员： （二）非手术科室医疗质量缺陷改进小组组长： 成员： （三）门急诊及医技科室医疗质量缺陷改进小组组长： 成员 三、实施程序1、 发生医疗质量投诉
2、事件或医疗纠纷；2、 日常医疗质量检查或抽查中发现质量缺陷；3、 总值班或其他部门反映的医疗质量缺陷。第一阶段缺陷发现1、 由副院长、医务科主任、相应的质量缺陷改进小组成员及事件相关当事人组成调查小组；2、 收集相关资料，情景简述；3、 确认事件发生的时间顺序，还原现场；4、 识别导致事件发生的直接原因。第二阶段调查核实事件还原1、 列出事件相关系统；2、 从系统因素中筛选出根本原因；3、 确认根本原因之间的关联。第三阶段查找根本原因1、 针对根本原因拟定改进计划；2、 评估和讨论拟定的改进计划；3、 确定缺陷改进计划。第四阶段确定改进计划1、 执行改进计划；2、 效果监测及评估；3、 再次改
3、进提交报告。第五阶段执行计划评估反馈四、实施要求及保障措施（一）医务科将针对全院分片区每季度进行质量缺陷分析改进活动，扎实推动质量改进计划，持续提高医疗质量；（二）要求各临床、医技科室参照上述模式，以科室质量管理小组为平台，每个月针对科室内的质量缺陷和隐患至少实施一次缺陷分析，制定切实可行的改进计划并实施。科内活动的开展情况及相关记录作为每月底综合绩效考核的专项内容。（三）对于各科室自行实施的缺陷改进计划被医院认可并在全院推广实施，在当月的科室综合绩效考核中予以加分奖励，并作为年终科室质量评先的重要依据。（四）院部将根据各科室开展缺陷改进活动的实际情况，分别评选出“缺陷改进优秀示范科室或病区”
4、，在年终予以表彰。 五、医疗质量缺陷改进小组职责1、医疗质量缺陷改进小组接受医务部和医疗质量管理委员会的领导；2、负责收集科室医务人员反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾；3、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并协助科室改进；4、分析和统计医疗纠纷中存在的医疗质量问题，督导相关科室进行整改；5、对各项医疗质量检查和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通知相应科室主任并提出整改建议；6、督导医疗质量方面的法律法规、制度、通知的执行；7、不定期召开有关医疗质量整改小组会，总结医疗质量存在的问题、整改的效果、改进的措施；8、为医务部及其他职能部门制度、
5、政策的制定提供一定的参考。六、医疗质量缺陷 根据缺陷程度的不同将医疗缺陷分为轻度缺陷、中度缺陷、重度缺陷三个等次。（一）、病历书写缺陷重度缺陷（1）首页空白；（2）缺入院记录；（3）缺手术记录；（4）缺麻醉记录；（5）缺出院（死亡）记录；（6）具有三项中度缺陷者；（7）抢救病人缺抢救记录；（8）无入院24小时出院记录；（9）无入院24小时死亡记录；（10）篡改、伪造病历；（11）实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无本院执业医师签字。（12）因病历书写错误引发医疗事故。中度缺陷（1） 出院诊断错误；（2）由实习医师、试用期医务人员代替住院医师书写入院记录；（3）首次病程记录缺诊断依据、鉴别诊
6、断、诊疗计划；（4）转往它科病人的病历书写缺陷不及时整改；（5）病危患者，病情变化未按要求随时记录。每天至少一次（具体时间到小时、分钟）；（6）缺法定传染病的疫情报告记录；（7）入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成；（8）抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救医务人员的姓名及专业技术职称；（9）缺死亡病例记录；（10）缺交接班记录；（11）缺转科或接收记录；或转入转出记录未在规定时限内完成；（12）缺特殊检查、治疗同意书（缺患者或法定代理人签字）；（13）自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字；（14）死亡通知书未告知死者家属尸体
7、解剖事宜及死者家属未签字；（15）缺手术同意书或缺患者及法定代理人签名；（16）缺麻醉同意书或患者及法定代理人签名；（17）新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签；（18）入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见；（19）对病危、病重、疑难病人，缺副主任以上医师或科主任的查房记录；（20）未能在规定时限内完成（8小时内）首次病程记录；（21）产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；（22）缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告；（23）凡作病理检查，缺病理报告；（24）在病历中模仿或代替他人签名；（25）病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改。（26）缺整页病历记录，造成
8、病案不完整；（27）住院30天以上无阶段小结；（28）未能在规定时间内（6小时内）及时完成抢救病人抢救记录；（29）对确诊困难或疗效不佳的病历无疑难病历讨论；（30）实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无本院执业医师审阅修改并签名；（31）输血病人无输血同意书无签名或输血申请单项目填写不全；（32）缺陷病程记录造成病历不完整；（33）因病历书写错误引发医疗纠纷。轻度缺陷（1）首页、楣栏及相关表格填写不全；（2）病历首页无上级医师签名；（2）连续三天以上（慢性病五天）无病程记录；（3）医学术语不当或有明显文字错误；（4）病历排序或检查单粘贴不规范；（5）除上述缺陷外的其他书写不规范；（6）
9、缺失化验或检查报告单。（二）、诊断缺陷重度缺陷（1） 主要疾病诊断错误或遗漏，导致严重后果；（2）疑难急重症未请示上级医师或未组织会诊而延误诊断治疗者；（3）因诊断失误而损伤重要脏器者；（4）病理标本丢失，影响诊断治疗者。中度缺陷（1）住院超过一周诊断不明，未报告上级医师；（2）主要疾病缺乏诊断依据。轻度缺陷（1） 疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；（2）次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；（3）应邀会诊科室接到会诊通知单未按规定时间，急诊会诊10分钟内未到申请科室会诊者；（4）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者。（三）、治疗缺陷重度缺陷（1）治疗原则和关键性治疗措施错误；（
10、2）处置失误或用药不当造成患者严重损害者。中度缺陷（1）用药不当或处置失误而影响疗效，造成损害者；（2）非重症病人明确诊断后未及时采取治疗措施；（3）特殊治疗如化疗，未按规范实施；（4）未记录有药物过敏史，或漏开过敏实验，而导致误用过敏药物；（5）对急诊、危重病人未能优先诊治，或对危重病人随意转送而延误诊治者；（6）用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者；（7）伤口、体腔内留置引流条（管）未适时取出者。轻度缺陷（1）滥用不必要的药物或治疗手段；（2）错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行，未造成不良后果。（四）、抢救缺陷重度缺陷（1）抢救不及时导致严重损
11、害或死亡；（2）抢救过程中操作不当造成重要脏器损害；（3）住院过程中患者病情恶化，医生未及时发现，以至错过抢救时机造成不良后果。中度缺陷（1）需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果；（2）抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救；（3）抢救病人没有上级医师指导。轻度缺陷抢救记录及医嘱不规范、不完善。（五）、手术缺陷重度缺陷（1）手术操作不当损伤重要脏器，影响患者的生理功能；（2）术后体内遗留非治疗性异物，造成严重后果；（3）术中遇到复杂情况，未及时报告上级医师或组织会诊讨论致未得到妥善处理造成不良后果；（4）术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式而未与病人及其家属办理告知签字手续，造成严重
12、后果。中度缺陷（1）术后体内遗留非治疗性异物，造成后果；（2）违反手术分级管理而越级手术；（3）无正当理由所致择期手术术前等候时间超过5个工作日；（4）对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术；（5）术后出血较多，需经二次手术止血者；（6）因工作粗疏，致失活剂不密合，造成牙组织灼伤者；（7）基牙预备中磨错牙或过多切割牙体组织者；（8）在治疗修复中，未按常规操作造成舌、腭、龈组织较重的机械损伤者；（9）根管治疗中扩孔针折断，导致拔牙者；（10）用腐蚀药物治疗（如硝酸银、麝香草酚、碘酚）引起周围软组织严重溃烂者。轻度缺陷（1）切口遗留异物而影响患者愈合者；（2）洞去腐和制洞时造成齿
13、意外穿髓者；（2）应用失活剂后未向患者文字交代复诊时间，造成延误复诊者；（3）修复中因模型或修复体丢失而致病人再次复诊者；（4）因操作不慎，在治疗过程中使患者误服修复体，但未引起严重后果者；（5）拔牙时遗留残根未加记录，或错戴假牙者；（6）需充填绝缘体而未充填，引起牙髓炎者。（六）、麻醉缺陷重度缺陷（1）麻醉科医生临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者；（2）麻醉科医生术中违反临床技术操作规范致病人出现呼吸循环骤停；（3）因麻醉穿刺未按正规操作造成气胸，造成严重后果（4）麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，造成严重后果；（5）麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未看病人，造成严重后果。
14、中度缺陷（1）低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，发生不良后果者；（2）硬膜外麻醉未按常规操作进行，致麻醉导管遗忘体内带回病房；（3）因麻醉插管未按常规进行，致病人牙齿脱落，咽喉部严重损伤；（4）麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未看病人，造成后果；（5）麻醉药品不按医院管理规定。轻度缺陷（1）麻醉不全，严重影响手术进行；（2）急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备；（3）麻醉科医生术前（急诊手术除外）术后未看病人，未造成后果。（七）、手术室缺陷重度缺陷（1）手术室查对不严，接错病人、摆错手术间、摆错体位，造成手术错误；（2）手术室误用未消毒物品；（3）手术室接
15、送病人时或手术前、后坠车、坠台；（4）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致异物遗留体腔，离开手术室；（5）手术病人体位保护不当，致病人肢体拉伤、神经损伤，造成不良后果；（6）手术标本遗失。中度缺陷（1）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致延长手术时间30分钟以上；（2）手术室主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行；（3）手术标本保存不当、送检不及时，影响病理诊断的准确性、及时性。轻度缺陷（1）手术病人因体位固定或摆放不当、保护不当，使皮肤压伤或出现水疱；（2）因护理不当，用热水袋或电极造成轻度灼伤。（八）、放射科重度缺陷（1）因影像学检查误诊、漏诊，导致临床诊断治疗错误，造成严重后果；（2）违规使用设备或设备保管不当，造成设备损坏，有严重后果；（3）不按操作规程致各种造影失败（例脑、心、肝、肾等），造成严重后果；（4）违反造影剂使用常规，造成严重后果。中度缺陷（1）错照病人或部位、错排或漏排X光号码、损坏或遗失照片，造成后果；（2）X光片归档错误，致使无法查找或丢失X光片或原始资料；（3）诊断报告写错姓名、部位，造成后果。轻度缺陷（1）未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）；（2）未按操作规程操作，造成胶片报废；（3）各种特殊检查的预约超过规定
