《病案首页质控规章地制度和质控考核地研究细则》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病案首页质控规章地制度和质控考核地研究细则（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病案首页质控制度与质控考核细如此 根据中医住院病案首页数据填写质量规X暂行规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照中医住院首页数据填写质量规X与我院病案首页管理规定要求完整填写病案首页与管理附页。二、我院病案首页填写要求如下未说明局部按照我院病案首页管理规定执行：1.患者根本信息填写要求完整无误 主要包括病案号、患者某某、某某、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址与联系等。2. 主要诊断的选择规X、正确 主要诊断的选择总原如此：在本次医疗过程中，对身体健康危害
2、最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。3. 出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。4. 手术操作名称填写完整包括手术编码、手术与操作日期、手术级别、手术与操作名称、手术与操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。5. 损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。6. 医师签名要表现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治与副主任医师签名。7.主诊医师由诊疗组长签字
3、，不由住院医师签名。8.其他医疗信息填写完整： 如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型与输血情况等项目。9.无内容填写的项目，应划上“，不得空白。三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。1.科室病案质控小组负责对病案首页与管理附页质量进展全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页与管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进展院级质控。3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规X化填写。
4、4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取。5.质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进展抽查，并将病案首页质控情况反响给科室，以提高各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。四、病案首页质量考核1.质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息。2.医务科负责对我院病案首页进展考核。对病案首页缺陷，每扣1分值扣 10元。本制度自下发之日起执行。 质控办 年 月 日附：住院病案首页质控考核细如此项目与分值必填项条件必填项分值根本信息18.5分个人信息15.5分医疗机构是0.5组织机构代码是0.5医疗付费方式
5、是0.5住院次数是屡次出入院病案号唯一0.5病案号是1某某是1性别是1出生日期是1年龄是1岁0.5月龄是1岁国籍是0.5新生儿出生体重是出生28天0.5新生儿入院体重是出生28天出生地是0.5籍贯是0.5民族是0.5某某件是1职业类别代码是0.5婚姻状况代码是0.5现住址是0.5是1现住址 是0.5户口地址是0.5户口地址 是0.5工作单位与地址是0.5工作单位是0.5工作单位 是0.5联系信息3分联系人某某是1与患者的关系代码是0.5联系人地址是0.5是1诊疗信息53分住院情况9.5分入院途径是1治疗类别是1入院日期时间是1入院科别是1入院病房是1转科科别是有转科0.5出院日期时间是1出院科
6、别是1出院病房是1实际住院天数是1门急诊诊断4分门急诊中医诊断名称是1门急诊中医诊断编码是1门急诊西医诊断名称是1门急诊西医诊断编码是1中医诊疗7分实施临床路径是1使用医疗机构中药制剂是1.5中医诊疗设备是1.5中医诊疗技术是1.5辨证施护是1.5出院诊断14.5分西医诊断3分疾病名称是1疾病编码是1入院病情是1中医诊断9分中医主病名称是2中医主病编码是2中医主证名称是2中医主证编码是2入院病情是1损伤中毒1分外部原因是主要诊断为损伤或中毒0.5疾病编码0.5病理诊断1.5分病理诊断名称是送病理检查0.5病理诊断编码0.5病理号0.5手术与操作5分主要手术操作5分手术/操作代码1是有手术操作0
7、.5手术/操作名称1有多条手术操作时正确选择主要手术操作0.5手术/操作日期时间0.5手术级别0.5手术者签名0.5助签名是手术操作有助手0.5助签名0.5手术切口愈合等级0.5麻醉方式是手术操作有麻醉0.5麻醉医师签名0.5诊疗信息53分其他7分药物过敏1.5分有无药物过敏是1过敏药物是有药物过敏0.5尸检0.5分死亡患者尸检是住院死亡0.5血型输血反响1分ABO血型代码是住院输血0.5RhD血型代码0.5离院方式1.5分离院方式是1拟承受医疗机构名称是有明确承受医疗机构0.5再住院计划1.5分出院31天内再住院标志是1出院31天内再住院目的是有再住院计划0.5颅脑损伤昏迷1分入院前昏迷时间是颅脑损伤昏迷0.5入院后昏迷时间0.5签名6分科主任签名是三级医院可由病区负责医师代签1主任副主任医师签名是1主治医师签名是1住院医师签名是1责任护士签名是1编码员签名是1
