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1、江苏省中西医结合医院产科营养咨询食物调查表姓名： 年龄：孕周：预产期：填表日期：电话：月经初潮年龄：末次月经日期：学历：身高：cm孕前体重： kg现体重：kg糖尿病家族史： 无 有以下膳食调查请按实际情况填写，以供医生参考，如有疑问请咨询医生1最近是否喝孕妇奶粉一杯250ml A否B是每日 杯2. 最近是否喝鲜奶一杯250m1 A不喝 B 一周1-2瓶 C 一周3-4瓶 D 一日一瓶E 一日2瓶 F 日2瓶以上3. 最近是否服用以下营养补充剂：(1)钙片 A否B是：品牌 每日颗( 2)复合营养素补充剂 A 否 B 是：品牌 每日 颗( 3)其它4. 小腿抽筋情况A2-3次凋B1-2次凋C偶尔D
2、没有5最近是否便秘A否B是6吸烟史A从不吸烟 B以前吸烟，现在不吸烟C吸烟，一天颗7. 是否服药8. 晚上点睡，早上点起9每日饭后散步时间：A不到半小时B半小时到一小时C 一小时以上10.家庭饮食口味情况(可多选)A 偏甜 B 偏成 C 油腻 D 清淡 E 喜辛辣 F 喜熏烤食物9. 最近外出就餐频率A1-2次凋 B2-3次凋 C3次以上/周D几乎每天 E偶尔10. 每日饮水量每杯水250mlA1-2 杯B3-4 杯C5-6 杯D7-8 杯11. 唾眠情况眶眠时间： A8h； B7-8h C6-7h： D6h是否失眠：经常偶尔从不是否熬夜、难以入睡，有的原因：A工作、B学习、C感情问题、D上网
3、游戏、E环境嘈杂、F无是否有以下症状：A入睡困难、B睡眠不深、C易醒多梦、D白天精力不集中、E早醒F无你觉得你的睡眠质量如何：A好、B 一般、C差、D极差12. 是否有午睡习惯A 每天点睡分钟B 每周_次_点睡_分钟 C 偶尔 D 无13. 工作有无夜班A 每天 B 每周_次 C 每月_次 D 无14. 三餐能量分配A早餐中餐晚餐B早餐=中餐=晚餐C早餐中餐晚餐15. 每日膳食调查表食物名称进食次数（请选择适当周期填写， 不吃填0）平均每次食 用量每天每周每月每年不吃米饭，食用量以小寿碗100g计算碗薯类（山芋、山药、芋头、板栗、土豆）两粗杂粮（小米、玉米、燕麦、养麦）两油炸、咼油脂面食（油条
4、、糍耙、烧麦等）个糯米类食物（元宵、粽子）个猪肉、牛、羊、兔肉两鸡肉、鸭肉两动物内脏（猪肝、猪腰、鸭肝等）两鱼、虾两荤汤（鸡汤、鱼汤、排骨汤等）碗豆制品（豆腐、千张、干子、豆浆等）两禽蛋类（鸡蛋、鹌鹑蛋等）个新鲜蔬菜（青菜、白菜、芹菜、花菜等）斤水果个海产品（海带、紫菜等）两坚果类（花生、瓜子、杏仁、开心果等）个零食点心（甜饮料、蜜饯、饼干、面包、薯片等）个病案号： 20190530000身份证号：年龄： 28身高： 194cm孕前体重： 65当前体重： 68.5手机号码： 11111111111病案备注：其它孕前 BMI 值： 21.5推存的能量摄入： 2300最大值 平均值 最小值 实测值
5、10152025303540江苏省中西医结合医院DOHaD （都哈）孕期营养监测报告【基本信息】监测序号： 20190530003姓名：一一一术次月经的第一天： 2018年 11月 21 日 工作强度：轻度劳动孕期： 1 周+1 天【孕期体重增长曲线】怀孕时间（周）红点表示两条虚线之间的范围表示您孕前体质指数（BMI）推荐的孕期体重增长范围（实线为孕期推荐* 您的增重值）：如果您每次监测所得的红点（BMI指效）均在两条虚线内，说明您的孕期体重增长正常 如果红点超出虚线以上，说明您的孕期体重增长过重，需要控制营养摄入，适当锻炼。如果红点在虚线以下，说明您的孕期体重增长不足，需要增加营养摄入。营养
6、分析与指导】营养状况分析孕周：1孕前体重：65当前体重：68.5BMI指数：21.5根据孕前BMI推荐的孕期推亚增长范围：11.5-16kg孕中晚期每周增加体重0.35-0.50kg运动处方根据您所提供的身体状况及日常饮食信息，我们对您的基木状况进行了评估与分析，认为您应按照如下方 案进行运动锻炼：已进入怀孕稳定期，适当多运动，如散步、孕妇操、孕妇瑜伽、游泳等。适合的运动项目：散步、呼吸练习、猫式、坐姿练习、侧卧摆腿+球操+半蹲；运动频率：每周 46 次注意事项：1 ，循序渐进，持之以恒，贵在坚持：2，学会用心率控制运动强度，运动中心率勿超过150 次/分，避免过度运动；3，如遇感冒等不适，应
7、减少运动量或不运动：4，运动的合适时间为饭后1-2 小时，不提倡空腹运动；5，每天运动不少于30 分钟：6，运动时应着棉质、透气.易于吸汗的衣服，鞋应舒适；7，气候不好时，改室内运动：8，有情况随诊。9，如有不能进行运动的禁忌症，需停止运动。 注：以上信息仅供参考，如有疑问，请向医师咨询。孕期营养需求孕7月7 月是孕中期的最后时期，你的各方面情况与前一个月相差不大，但是本月面临着妊娠高血压综合症，所以 在饮食方面需要格外小心。不宜多吃动物性脂肪，减少盐的摄入量，日常饮食以清淡为佳，忌吃咸菜、咸蛋等盐分高的食品。水肿明 显者要控制每日盐的摄取量，限制在2-4 克之间。同时，要保证充足、均衡的营养
8、，必须充分摄取蛋白质 适宜吃鱼、瘦肉、牛奶、鸡蛋、豆类等。忌用辛辣调料，多吃新鲜蔬菜和水果，适当补充钙元素。为满足这个时期的营养需要，孕妇应在中期饮食的基础上，多增加一些豆类蛋白质，多吃豆腐和豆浆。为 增加在 350 克左右，以不超过500克为宜。孕期营养素摄入标准孕期营养素摄入量标准（/天）孕晚期能量（ Keal）2300-2400蛋白质（ g）80脂肪（ g）51碳水化合物（ g）316视黄醇当量（ ug）900烟酸（ mg）15维生素 BI（ mg）1.5维生素 B2（ mg）1.7维生素 C（ mg）130维生素 E（ mg）14钾（ mg）2500钠（ mg）2200钙（ mg）12
9、00镁（ mg）400铁（ mg）25锰（ mg）3.5锌（ mg）16.5铜（ mg）2磷（ mg）700硒（ mg）50膳食原则孕中期 适当增加鱼、禽、蛋、瘦肉、海产品的摄入量 适当增加奶类的摄入 常吃含铁丰富的食物 适量身体活动，维持体重的适宜增长 禁烟戒酒，少吃刺激性食物推荐食谱孕中期 2300 千卡食谱举例一全日：谷类8.75份，蔬菜12 份，水果5份，蛋类1份，畜禽肉2.5份，鱼虾类2.5份，大豆制品3份，坚 果 1 份，乳制品 3 份，油脂 2.1 份早餐：（谷为2.75份蔬菜1 份，蛋类1份，坚果1份，油脂0.3份）花卷（面粉44g/l. 75份）小米粥（小米 25g/1 份）
10、荷包蛋（鸡蛋 50g/1 份，花生油 lg/0. 1 份）凉拌黄瓜（黄瓜70g/1份，炒葵花子仁：I5g/1份，芝麻油2g/0.2份）上午加餐：（水果3份.乳制品1份）苹果（150g/3 份）酸牛奶（125g/l份）中餐： （谷类3份，蔬菜6份，畜禽肉1.5份，鱼虾类1份，大豆制品1份，油脂1份）青菜面（标准粉挂面75g/3份，嫩油菜50g1份，芝麻油2g/0.2份）蒜褒鸭片（鸭脯肉21g/0.3份，鸭肝12g/0.2份，蒜褒80g/2份，香干豆腐干30/1份，花生油4g/0.4份）茭白炒膳丝（黄鳝丝50g/1份，茭白55g/1份，花生油1g/0. 1份）菠菜粉条炒肉（菠柴100g/2份，猪肉
11、50g/1份，粉条25g/1份，花生油4g/0. 4份）下午加餐：（水果2份，乳制品1份）哈密瓜（120g 2份）酸牛奶（125g/1份）晚餐： （谷类3份， 蔬菜5份，畜禽肉1份，鱼虾类1.5份，大豆制品2份，油脂0.8份）米饭（大米 75g/3 份）：菜椒炒牛肉（红绿甜椒55g/1份，瘦牛肉50g/1份，花生油2g/0.2份）芹菜炒双香（香干豆腐干60/2份，鲜香茹60g/1份，芹菜茎120g/ 2份，花生油3g /0.3份）西红柿鲜贝汤（西红柿50g/0.8份，水发木耳11g /0.2份，鲜贝45g/1.5份，芝麻油3g/ 0.3份）晚加餐： （乳制品 1 份）鲜牛奶( 125g/1 份
12、)孕中期食谱举例二全日：谷类8.75份，蔬菜12份，水果5份， 蛋类1份，畜禽肉2.5份，鱼虾类2.5份， 大豆制品3份， 坚果 1 份，乳制品3 份，油脂 2.1 份早餐： （谷类2.75份，蔬菜1份，蛋类1份，坚果1份，油脂0.4份）面包（44g/1.75 份）小米绿豆粥（小米 125g /0.5 份，绿豆 12.5g /0.5 份）咸鸭蛋（ 50g/1 份）炒黑芝麻拌菠菜（黑芝麻18g/份，菠菜50g/1份，芝麻油4g /0.4份）上午加餐： （水果3 份，乳制品1 份）草莓（210g/3份）酸牛奶（125g/1份）中餐： （谷类3份，蔬菜6份， 畜禽肉1.5份. 鱼虾类1.5份，大豆制
13、品2份，油脂0.9份）红豆米饭（大米50g/2份，红小豆28g /1份）红闷羊肉（羊肉75g /1.5份，胡萝卜75g/ 2份，花生油2g/0.2份）清蒸桂鱼（桂鱼75g/1.5份，香葱20g0.5份，花生油3g/0.3份）西兰花炒木耳（西兰花118g/2.5份，水发木耳55g/1份，香干豆腐干30/1份，花生油4g/0.4份）下午加餐： （水果2份，乳制品1份）菠萝（ 110g/2 份）酸牛奶（125g/1份）晚餐：（谷类3份，蔬菜5份，畜禽肉1份，鱼虾类1份，大豆制品2份，油脂0.8份）花卷（面粉 75g/3 份）鲫鱼炖豆腐（鲫鱼50g/1份，北豆腐100g/2份，瘦猪肉50g/1份，花生油3g/0.3份）蔬菜什锦（鲜香茹30g/0.5份，胡萝卜20g/0.5份，红甜椒30g/0.5份，绿甜椒30g/0.5份，水发木耳30g/0.25份，冬笋10g/0.25份，芹菜茎120g/2份，花生油5g/0.5份）晚加餐: （乳制品 1 份）鲜牛奶（125g/1份）孕中期食谱举例三全日：谷类8.75份，蔬菜12份，水果5份， 蛋类1份，畜禽肉2.5份，鱼虾类2.5份， 大豆制品3份， 坚果 1 份，乳制品 3 份，油脂 2.1 份早餐： （谷类 2.75 份，蔬菜 1 份，蛋类 1 份，坚果 1 份，油脂 0.4 份）全麦面包（全麦粉
