《心脑血管疾病知信行调查问卷》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心脑血管疾病知信行调查问卷（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页 共1页心脑血管疾病知信行调查问卷尊敬的朋友，您好！感谢您阅读这份调查问卷。此卷是为调查当前人们对心脑血管疾病的了解，并且统计患心脑血管疾病的主要原因所设计的。您的真实回答有助于我们认识和理解当前人们的健康状况，生活方式以及对心脑血管疾病的看法，为各卫生单位能更好的普及健康知识，针对不同群众制定合理的卫生保健体制，从而保障群众的身心健康，提高群众的生活质量有重要的作用。调查所涉及到的个人及家庭资料部分，我们将依法予以保护。 请您在适合的选项序号上划勾，如有特殊要求请按括号中的指示完成，感谢您的参与和支持！姓名： 联系电话：
2、1、性别： 男 女2、年龄： 18岁以下 1830岁 3145岁 4660岁 60岁以上3、身高： 1.60米以下 1.601.70米 1.711.80米 1.80米以上4、体重： 50公斤以下 5060公斤 6170公斤 7180公斤 80公斤以上5、教育程度： 小学 初/高中 大学（含专科） 硕士及以上6、从事职业： 以体力劳动为主 以脑力劳动为主 其他（学生或退休人员）7、工作时间： 平均每周不超过40小时 平均每周4150小时 平均每周5160小时 平均每周60小时以上8、您进行锻炼或户外运动的频率： 每天坚持运动一小时左右 每周运动一次 每月运动一次 几乎不运动9、若不经常运动，原因
3、是：10、您平常烹饪或食用食物所用油量： 多 一般 很少11、您平常烹饪或食用食物所用盐量： 多 一般 很少12、你是否经常吃以下食物：(可多选) 肉类（瘦肉，禽类等） 脂肪类（动物内脏，肥肉等） 豆制品 鱼类 蛋类 蔬菜 奶类 甜食 水果 13、您的吸烟习惯是：（若选“从来不吸烟”请跳过a、b两题）从来不吸烟 过去吸，现在已戒 一直在吸烟a、若一直有吸烟的习惯，您累计吸烟的年限为多少： 1年内 15年 610年 10年以上b、您每天的吸烟量约为多少支：偶尔 510支/日 1120支/日 20支/日以上14、在过去一年里，你喝酒的频率是：每日 每周2次以上 每月小于5次 一年小于5次 从不15
4、、您觉得工作生活压力大吗： 非常大 很大 较大 不大16、您认为平时血压控制在什么水平比较理想：100/60mmHg 120/80mmHg 140/95mmHg 不清楚17、您平时会关注心脑血管疾病方面的健康知识吗：经常主动了解 偶尔看看 从来不关心18、您的家人是否患有心脑血管疾病（如冠心病，中风，心律失常，高血压，高血脂等）：是 否 不知道19、您是否被医生判断过患有一下疾病：（入选“无”直接跳过a、b两题）冠心病 中风 心律失常 高血压 高血脂 糖尿病 风湿性心脏病 其他 无a、如您患有或曾经有过上述疾病或症状，您当初的治疗方法是：（如选“服药”请回答b题）服药 手术 有症状但忍着没有就
5、医 因无自觉症状，认为无需就医b、如果您服过相应的治疗药物，您的服药方式是：按医生医嘱坚持用药，并定期就医、复诊 遵医嘱服药，症状消失就自行停药 从不去医院配药，自购药物，症状缓解后停药 间断服药20、您每年是否会定期进行体检：有 没有 生病了才会去检查21、是否会经常测量血压：经常 偶尔 从来不测22、如果有预防控制心脑血管病的活动，是否愿意参加：是 不是 不一定感谢您填完此问卷，祝您身体健康，阖家幸福！一般情况1、姓名2、家庭住址 县 乡 村 门牌号3、出生日期 年4、籍贯5、职业：工人=01 农牧民=02 军人=03 行政干部=04 科技=05 医护=06 教师=07 金商业、服务人员=
6、09 家庭妇女=10 离、退休=11 待业=12学生=13 其它（请说明）=14 6、文化水平：文盲=1 小学=2 初中=3 高中、中专=4 大专、大学=5 硕士及以上=6 7、婚姻状况：未婚=1 已婚=2 离婚=3 再婚=4 丧偶=58、您月收入多少元？500 元以下=1 500-2000 元=2 2000 元以上=3 身高 体重 腹围 脉搏年 月日 上午/下午 坐位 卧位 右 BP测血压者签名： 核对者：即往病史9、高血压你曾否被医生诊断患有高血压？ 是=1 否=2 如有，第一次诊断时间（ 年 月 日）?9.1 症状和体症（调查近半年）你是否有下列症状：有1 无=29.1.1 头痛、胸闷、
7、心悸9.1.2 眩晕、无力、恶心 、耳鸣 9.1.3 视力下降10、冠心病你曾否被医生诊断患有冠心病？ 是=1否=2 如有，第一次诊断时间（ 年月 日）？11、脑血管病你曾否被医生诊断患有脑血管病？ 是=1 否=2 如有，第一次诊断时间（ 年月 日）？ 诊断脑血管病为：脑出血=1 脑血栓=2 脑栓塞=3 其它=412、糖尿病你曾否被医生诊断患有糖尿病？ 是=1 否=2 如有，第一次诊断时间（ 年月 日）？血糖值服药或注射家族史13、你家族中是否有人患有下列疾病：有=1 否=2 不详=3（1）高血压（2）冠心病（3）脑血管病（4）肾病（5）糖尿病13.1 父亲 13.2 母亲 13.3 子女 1
8、3.4 兄弟姐妹 13.5 其它亲属 饮食习惯14、如喜欢吃肉，是喜欢吃肥肉还是喜欢吃瘦肉？瘦肉=1 肥肉=2 两者都喜欢=3两者都不喜欢=4 15、你每天食入盐量大约有多少（包括喝奶茶及饭食）？5g=1 8g=2 10g=3 12g 以上=4 16、你每天吃蔬菜和水果有多少克？250g 以上=1 250g 以下=2 17、你喜欢吃奶酪吗？喜欢=1；不喜欢=2 18、你喜欢吃酥油吗？喜欢=1；不喜欢=2 服药情况（有高血压病史服药者填写）19、你是否服药？ 是=1 否=2 19.1 服什么药？（请写清楚药名）20、服药多少年？ 1 年=1 2-5 年=2 5 年以上=3 21、服药次数？（遵医
9、嘱一日一次）=1 （遵医嘱一日两次）=2（遵医嘱一日三次）=322、您是否有忘记服药的经历？是=1 否=2 23、您是否有时不注意服药？ 是=1 否=2 24、您中断服药的原因。经济原因=1 副作用反应=2 太麻烦=3 记不清医嘱=4 忘记服药=5 没有不适不用服药=6其他 （请注明）25、您是否换过药？ 是=1 否=2 25.1 如是，您换药的原因是？经济原因=1副作用=2 广告=3 其他=4 25、当您自觉症状改善时， 是否曾停药？ 是=1 否=2 25.1 当您服药自觉症状更坏时，是否曾停药？ 是=1 否=2 吸烟情况27、你是否吸烟？ 是=1否=2 已戒烟=3 28、如是，您平均每天吸
10、多少支烟？5 支=1 5-10 支=2 11-20 支=320 支以上=4 饮酒情况29、你是否饮酒？是=1 否=2 已戒酒=3 29.1 如饮酒，从开始饮酒至今多少年？ 1 年以内=1 2-5 年=2 5 年以上=3 （年） 29.2 饮酒的量与次数/ 周体育锻炼情况30、你是否参加体育锻炼？ 是=1 否=2 30.1 如是，参加体育锻炼多少年？1 年以内=1 2-3 年=2 3 年以上=3 30.2 锻炼次数： 3 次/周=1 3-5 次/周=2 每天=3 30.3 平均锻炼时间：30 分钟/次=1 30 分钟/次=2 调查者（签名）：核对者（签名）：调查日期： 年 月 日附录 2 健康知识和行为调查表 为了了解您的知识和行为情况，请您配合我们回答以下一些问题，谢谢您的支持与合作1您知道正常血压值是多少吗?120/80mmHg=1 140/80mmHg=2 不知道=3 2您知道自己的血压吗
