《三级综合医院评审标准实施细则西安交通大学第二附属医院》由会员分享，可在线阅读，更多相关《三级综合医院评审标准实施细则西安交通大学第二附属医院（220页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、附件2-1 现场评审标准三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）一、本细则适用范围三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”，共 48 项。第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类（一）基本标准 适用于所有三级综合医院。（二）核心条款 为保持医院的
2、医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。表 1 第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（）第一章 坚持医院公益性631334第二章 医院服务833385第三章 患者安全1025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章 护理管理与质量持续改进530532第六章 医院管理11601076合 计6734263648三、评
3、审表述方式（一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。-优秀-良好-合格-不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循循环原理，即 plan,即 do，即 check，即 action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。表 2 标准条款的性质结果优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章
4、或流程，未执行仅或全无四、评审结果表 3 第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准其中，48 项核心条款C 级B 级A 级C 级B 级A 级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%目 录第一章 坚持医院公益性 . . . . 5一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 . 5二、医院内部管理机制科学规范 . . . . 6三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 . . 8四、应急管理 . . 10五、临床医学教育 . . . .12六、科研及其成果推广. . . 14第二章 医院服务 . .
5、16一、预约诊疗服务 . . . 16二、门诊流程管理 . . . 17三、急诊绿色通道管理 . . . . 19四、住院、转诊、转科服务流程管理 . . . 20五、基本医疗保障服务管理 . . 21六、患者的合法权益 . . . 22七、投诉管理 . . . . 24八、就诊环境管理 . . 25第三章 患者安全 . . . 27一、确立查对制度，识别患者身份 . . . 27二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 . 28三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 . 29四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 . 30五、特殊药物的管理，提高用
6、药安全 . . 31六、临床“危急值”报告制度 . . 32七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 . . 32八、防范与减少患者压疮发生 . . 33九、妥善处理医疗安全（不良）事件 . . 33十、患者参与医疗安全 . . . . 34第四章 医疗质量安全管理与持续改进 . . 35一、质量与安全管理组织 . 35二、医疗质量管理与持续改进 . . . . 36三、医疗技术管理 . . . 40四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 . . 43五、住院诊疗管理与持续改进 . . 45六、手术治疗管理与持续改进 . . 51七、麻醉管理与持续改进 . . . . . . . . 55八
7、、急诊管理与持续改进 . . . . . . . . 60九、重症医学科管理与持续改进 . . . . . . . . 64十、感染性疾病管理与持续改进 . . . . . . . 66十一、中医管理与持续改进 . . . . . . . . 69十二、康复治疗管理与持续改进 . . . . . . . . . 71十三、疼痛治疗管理与持续改进 . . . . . . . . . . . 74十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） . . 75十五、药事和药物使用管理与持续改进 . . . . . . . . . 77十六、临床检验管理与持续改进 . . . . . . . . 87十七、病理管理与持续改进 . . . . . . . . 94十八、医学影像管理与持续改进 . . . . . . . . 102十九、输血管理与持续改进 . . . .
