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1、. .我国新型农村合作医疗制度的回忆与展望赵 海农业部农村经济研究中心摘要：自2003年在我国局部地区开展新型农村合作医疗制度试点以来，至今已有十年的历程。本文简要回忆了新型农村合作医疗的产生背景、制度特点、演变过程和开展成效，分析了新型农村合作医疗制度面临的主要问题，并结合国际经历，提出了进一步健全和完善新农合制度的政策建议。关键词：新型农村合作医疗；财政补助；道德风险一、新型农村合作医疗产生的背景自1978年中国农村实行家庭联产承包责任制以来，农民的吃饭问题根本得到了解决，生活水平获得了较大提高。但农村由于缺乏有效的根本安康保障制度，农民看病贵、就医难问题十分突出，因病致贫、因病返贫的现象
2、普遍存在，看病问题成为困扰农民家庭的一大难题，更是影响社会和谐稳定、阻碍全面建立小康社会的突出社会问题。随着市场经济体制改革的深入，城乡之间收入水平的差距逐步扩大，同时城乡居民之间的安康水平的差距也在扩大。2000年，城镇人口期望寿命为75.21岁，农村为69.55岁，相差5.66岁。1994年农村孕产妇死亡率和婴儿死亡率分别是城市的1.9倍和2.9倍，到2002年扩大到2.6倍和2.7倍。2000年农村儿童死亡前住院治疗的占43.4%，城市为91.3%；农村儿童死亡前未治疗的占22.1%，城市为3%，这些数据还不包括城乡间医疗效劳水平的差距，城乡居民医疗保健水平利用和安康水平存在明显的差距。
3、据卫生部统计信息中心第三次国家卫生效劳调查分析报告指出，2003年，农民两周未就诊率达45.8%，应住院而未住院的比例高达69.7%，农民卫生效劳状况形势十分严峻。什么原因导致了中国农民如此之高的未就诊率和未住院率呢？图1给出了中国农民两周患病未治疗的原因构成，其中因经济困难而未及时治疗的农民达38.6%；由于住院会对农民家庭造成更大的经济压力，在应住院而未住院的原因构成中，经济困难的占75.4%。由此可见，中国农民看不起病的问题十分突出。图1 中国农民两周患病未治疗原因构成资料来源：中国卫生部统计信息中心第三次国家卫生效劳调查分析报告中国协和医科大学，2004年11月。中国农民严重缺乏医疗保
4、障。2003年有87.4%的农民无任何医疗保障，由此还导致了不同程度的因病致贫、因病返贫的情况，而且由于医疗费用的不断高涨，因病致贫、因病返贫的现象呈加剧趋势。在导致贫困的原因构成中，疾病或损伤的原因由1998年的15.2%增加到2003年的30%见图2，中国广阔农村由于医疗保障覆盖率和保障水平低，陷入了“安康损伤贫困卫生效劳利用低下安康损伤的恶性循环。这要求我们必须尽快建立覆盖城乡的社会保障制度，大力开展农村医疗保险，为广阔农民提供根本的医疗效劳和保障。图2 2003年中国农民医疗保障情况与贫困原因构成二、新型农村合作医疗制度确实立和及其特点为减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民的安康水平
5、，2002年10月中央下发了?关于进一步加强农村卫生工作的决定?，提出由中央政府出资引导，逐步建立新型农村合作医疗制度。2003年1月，国务院发文要求，新型农村合作医疗制度从2003年先行试点，取得经历后逐步推开，到2010年，实现在全国建立根本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标。随后卫生部下发通知，确定了XX、XX、XX、XX四个省的333个县作为第一批的试点县，新型农村合作医疗试点正式启动。新型农村合作医疗制度的突出特点是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、地方政府和中央政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗制度注重合作医疗的自主性与互助性，提出
6、坚持农民自愿参加的原那么；注重农村经济根底和农民承受能力，提出财政资金扶持和引导的要求；注重统筹资金抗风险和监管的需要，提出一般以县为统筹单位的做法；注重贫困农民的特殊情况，提出新型农村合作医疗与医疗救助、扶贫开发相结合的思路。相比上世纪50年代建立的合作医疗制度，新型农村合作医疗制度有以下方面的创新和开展：一是政府加大了支持力度。2003年中央13号文件明确规定，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民每年按人均元给予补助，地方财政对参加新型农村合作医疗的农民每年按人均不低于元给予补助，进一步完善了个人缴费和政府资助相结合的筹资机制。二是突出了以大病统筹为主。以往的农村合作
7、医疗，除少数地区外，大多将保障的重点放在门诊或小病上，即“保小不保大，或者“保医不保药。而新型农村合作医疗将重点放在农民大病住院上，对农民的大额医药费用或住院医药费用进展补助，保障对象具体明确，保障水平明显提高。三是提高了统筹层次。新型农村合作医疗制度改变了过去以乡、村为单位开展合作医疗的做法，要求以县为单位统筹，这大大增强了基金的抗风险能力，提高了资金的监管能力。四是明确了农民自愿参加的原那么，赋予了农民知情权和监视权，保障了新型农村合作医疗制度的公开、公平和公正。五是建立医疗救助制度，通过民政和扶贫部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗，照顾到了贫困农民群体的特殊情况，力争将所有农民都纳入到
8、制度覆盖范围内。三、新型农村合作医疗制度的开展新型农村合作医疗制度实施10年来，制度设计进一步健全，覆盖范围与保障水平不断提高，其开展演变在主要有以下方面：1扩大覆盖范围从新型农村合作医疗的政策要求看，国务院要求各省自治区、直辖市要在认真总结试点经历的根底上，加大工作力度，完善相关政策，扩大新型农村合作医疗试点。2006年，使全国试点县市、区数量到达全国县市、区总数的40%左右；2007年扩大到60%左右；2008年在全国根本推行；2010年实现新型农村合作医疗制度根本覆盖农村居民的目标。从新型农村合作医疗的进展情况看，开展比拟顺利。到2008年底新农合覆盖已超过8亿人，提前两年实现全面覆盖目
9、标。截至2011年底，开展新农合的县区、市达2637个，新型农村合作医疗覆盖到了所有农户，参合人口8.32亿，参合率为97.5%。2011年新型农村合作医疗筹资总额为2047.6亿元，基金支出总额为1710.2亿元，人均筹资246.2元，补偿受益人次达13.15亿人次。2004-2011年新型农村合作医疗的进展情况如表1所示。表1 2004-2011年新型农村合作医疗进展情况开展新农合县(区、市)数参合人口数(亿人)参合率(%)当年筹资总额(亿元)人均筹资(元)当年基金支出(亿元)补偿受益人次(亿人次)20043330.8075.2040.2950.3626.370.7620056781.79
10、75.6675.3542.0961.751.22200614514.1080.66213.5952.10155.802.72200724517.2686.20427.9758.95346.634.53200827298.1591.50785.0096.30662.005.85200927168.3394.00944.40113.40922.907.59201026788.3696.01308.3156.61187.810.87201126378.3297.52047.6246.21710.213.15注：1资料来源：卫生部2012中国卫生统计提要。22009年以后全国开展新农合县(区、市)数有
11、所减少，原因是这些县(区、市)城乡居民已统一实行居民根本医疗保险。2加大补助力度自新型农村合作医疗开展以来，中央政府和地方政府不断加大补助力度，稳步提高新农合保障能力。2012年，新农合人均筹资标准达300元，其中各级财政补贴240元，个人自筹资金60元。从2003年试点地区人均筹资金额的30元，到2012年的300元，人均筹资额9年增加了9倍。新农合开展以来各级财政补助标准和农民筹资金额的变化情况如图3所示。单位：元图3 新型农村合作医疗各级财政补助、个人筹资标准变化情况3提高受益水平新型农村合作医疗开展以来，农民受益水平不断提高。一方面逐步提高了住院费用报销比例。2009年新农合封顶线最高
12、支付限额提高到当地农民年人均纯收入的6倍，50%的地区住院费用报销比例提高5个百分点；2010年新农合政策范围内住院费用报销比例到达60%以上，新农合的统筹基金最高支付限额提高到全国农民人均纯收入的6倍以上；到2012年新农合政策范围内住院费用报销比例提高到75%左右，最高支付限额提高到全国农民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万元。另一方面加快推进门诊统筹。逐步扩大门诊统筹试点范围，提高门诊统筹报销比例，2009年全国三分之一以上的县市、区开场实行门诊统筹，2010年开展门诊统筹的地区到达60%，2011年在90%以上的地区开展了门诊统筹，到2012年门诊统筹工作全面推开。图4给出了实际住院补
13、偿变化情况。从图中我们可以看到，2004-2012年全国参加新型农村合作医疗的农民，实际住院补偿比由24. 7%增加到55%，提高了20.3个百分点，大大减轻了农民的就医负担。单位：%图4 新农合实际住院补偿变化情况 资料来源：卫生部历年中国卫生统计年鉴，2013年全国基层卫生和新农合工作会议文件。四、新型农村合作医疗制度的实施效果与存在问题新农合制度实施10年来，国家不断加强制度建立和投入力度，新农合制度和运行框架根本形成。2005年至2011年，中央财政对新农合的补助由5.42亿元增加到801.77亿元，增长146.93倍，全国累计有22.7亿人次享受到新农合补偿，在一定程度上解决了困难农
14、民无力支付大额医疗费用的问题。农民医疗负担有所减轻，看病就医率有所提高，因病致贫、因病返贫的状况有所缓解。2008年农村居民两周就诊率和两周住院率分别为64.7%和6.8%，比2003年分别提高了6.7个百分点和3.4个百分点，新型农村合作医疗使广阔参合农民得到了实实在在的好处。然而，总的来看，新型农村合作医疗制度在实施中还存在不少问题，主要有以下几个方面：一是合作医疗基金结余率偏高。为提高参合农民的收益面和收益率，国家对新型农村合作医疗基金结余率作出了明确规定，强调当年统筹基金结余不超过当年统筹基金的15，历年统筹基金结余不超过当年统筹基金25。在新型农村合作医疗制度实施过程中，一些地方出于
15、担忧基金超支、制定补偿方案偏紧等原因，存在基金结余率较高的情况，地方多年基金结余率普遍在两成以上，个别地方到达了40%，不符合“收支平衡、略有结余的统筹基金管理原那么。统筹基金有适度结余，在新农合制度建立的初期有利于维护制度的稳定性。但长期并大量结余，会降低基金使用效率，降低参保人的待遇。二是存在道德风险与逆选择问题。道德风险和逆选择在医疗保险中普遍存在。然而，在新农合中，由于农民有自愿投保的选择权而保险机构却没有拒保权，道德风险和逆选择问题更加严重。一方面，由于医疗市场是供给方垄断市场，存在严重的信息不对称，新农合定点医疗机构在选择医疗方案时，往往选择医疗本钱较高的方案，而不是以患者为本的低本钱方案，而且还可能存在新农合定点医疗机构和患者合谋骗取医疗保险的情况，由此产生违规用药、过量用药、延长医疗时间、增加医疗工程、合谋骗保等道德风险现象。另一方面，以自愿参加、大病统筹为主要特征的新农合制度设计，导致风险较大人群积极性较高而青壮年人群参加积极性较低，以及使农民将小病大治。造成了
