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1、请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。复印病历资料委托书彭州太平场医院医务科：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期 间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本 人负责。委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年 月 日病历复印申请书彭州太平场医院：患者 于 年 月 日在你院 科住院治疗，住院号。现因需要，申请复印所患者此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“J”）：1、门（急）诊病历2、入院记录3、体温单4、医嘱单5、化验单（检验报告）6、医学影像检查资料口7、特殊检查（治疗）同意书口8、手术同意书9、手术及麻
2、醉记录10、病理报告11、护理记录申请人签名：申请人身份证号：12、出院记录年 月 日科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署） 医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。科主任或床位医师签名：年 月 日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。审批人签名：盖章 年 月 日病历复印相关说明根据国务院医疗事故处理条例和卫生部医疗机构病历管理规定，所有由医院保管的病历一律 不能外借，但可按规定复印病历。现制定我院病历复印规定如下：所有病历资料的复印均需经过医务科审批，在申请人在场的情况下复印，最后由医务科盖章认可。受理病历复印的申请人：患者本人或其代理人、死
3、亡患者近亲属或其代理人、保险机构。病历复印申请人需提供如下证明材料：申请复印病历资料，申请人务必提供出院小结，以便核查。申请人为患者本人：患者的有效身份证明。申请人为患者代理人：患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、代理关系的法定证明材料。申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料。申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证明、 近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理 人同意的法定证明材料。公安、司法机构：采
4、集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。病历复印申请表及申请人有关证明材料留档备案。附：医疗机构病历管理规定部分条例第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制 病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的 法定证明材料；（三）申请人为死亡患者
5、近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死 亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有 效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材 料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其 代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患 者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住 院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意 书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。相关证明粘贴处
