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1、【推荐】胫骨髓内钉操作使用说明胫骨髓内钉操作使用说明 胫骨髓内钉操作使用说明新型胫骨髓内钉，有五种直径分别为8、9、10、11、12mm钉子的长度范围从2436cmi钉子顶部以下 60mm 有一弯曲，方便钉子进入胫骨的近端前部。钉子的远端有一“斜坡”，这样便于插入，并且可以减少损伤后面皮质骨的机会。钉子远端的定位平台，扩大了腔骨骨折髓内钉的适应范围。由于有了较为完善合理的远、近端瞄准系统，因此，一般情况下，只要操作得当，远、近端瞄准均可避免使用 X 线。以下是胫骨交锁髓内钉系统的简要操作说明术前计划 : 术前需拍摄健侧胫骨X 线照片，可确定合适的钉子直径，扩髓量，以及严重粉碎性骨折所需的钉子长
2、度。钉子长度应该足够从近端穿至远端骨骺的中心。同时备用长或短l5mm 的钉，根据术中的情况，选择最佳长度的髓内钉。钉子直径大小的选择主要根据病人骨骼的大小和胫骨粉碎骨折的程度。扩髓与非指的是插钉技术而不是钉子本身。病人体位: 病人仰卧于骨科床上，大腿远端下方加一个合适的垫物，使髓关节屈曲700900,内收10o20。膝关节屈曲 80o 一 90o ，踝关节处中立位。 手术途径 : 横行切口，纵胫骨结节和关节面的中点为中心，做平行于膝关节面的横切轧长约5cm。手术纵行切口，为常用手术切口。以髌骨下极为中心，远端至胫骨结节，近端至髌骨韧带的内侧缘，将带牵向外侧。手术入路: 胫骨髓内钉插入分前端入路
3、和上端入路两种。如果使用前端入路，应尽量使入口接近上端，不超过胫骨平台前端边缘lcm 处，否则可能损伤后部硬质骨，当采用上端入路时容易使胫骨钉与骨髓腔方向相对一致，从而易于进钉，不至损伤其它部位。入路方法: 用弓形打孔器在选定的进钉点打孔，在打孔前用影像增强器确定打孔中心是否与髓腔一致，应尽量调整进钉点至合适位置，摇动打孔器，向髓腔方向推进，并尽量保持打孔器弓形支架与胫骨崎平行，使打孔器尖端直指胫骨髓腔。打孔后用直径8mm 直扩髓钻探查确定所打孔是否与髓腔开通，将其轻轻推入髓腔，如感到有阻力就应立即停止，保持这一位置，用影像增强器观 察两个平台是否对线正确。对全部髓内钉通道可根据需要用动力扩髓
4、钻扩髓 方法见后。 插入导针及骨折复位 : 由进钉孔插入带橄榄头导针 而对于严重位移的骨折，导针的末端可以由医生弯曲以控制插入方向，通过近折段到骨折线后，将近端骨折块与远端复位，导针应对准远折段的方向插入。并通过前后位和侧位透视，证实导针在骨髓腔内。随后继续插入导针，直至其位于远端髓腔中央距踝面0.5 lcm。如果插入困难，可以在导针的近端加一个“T”型手柄以便更好地控制导针的方向，导针插入的操作必须在影像增强器的双平面导引下进行。扩髓方法: 对于骨干的髓内固定，扩髓并非必须的先决条件，无扩髓的骨折亦可能出现较高的愈合率。多数医生在手术中选择了扩髓，因为粗大而坚硬的钉子能起到更好的稳定作用，而
5、且扩髓产物从骨折处挤出起到植骨作用，以迅速骨化形成骨痂。另外，为了获得较大的稳定，扩髓常规用于治疗骨延迟愈合及假关节的病人。如果髓腔足够大，允许在不扩髓情况下，插入 8 一 9mm 主钉。扩髓则沿导针依此套入各种直径的可弯曲髓腔锤，从9mm开始，每次增加0.5mm,直至达到所需直径。最后一个髓腔锤的直径。要比选择的钉子直径大1至1.5mm。插入的钉子直径不可大于最后一个髓腔锉的直径。扩髓过程应注意保护软组织，使用皮肤保护板。除胫骨远端骨折扩髓应超过胫骨狭窄部即可。扩髓时，应尽量保持适中且稳定的压力，并检查每次旋转都能有所前进，只要扩髓钻不前进，一定要取出扩髓钻并清洗，但绝不允许髓腔挫倒转。如果
6、清洁了钻头，扩髓钻还不能通过时，应更换小一号的扩髓钻，较慢地往返扩髓。撤除扩髓钻时，应轻压导针近端以保持它的位置。最后，扩髓完成时，切口应用生理盐水冲洗，清除碎骨片，有利于防止异位骨化，否则可能导致术后膝关节无力。髓内钉长度的估计: 将钉子长度测量尺放置在胫骨前面，术前不要使用，仅在术中使用，其远端应放置在胫骨远端骨骺中心，将C 臂机移至胫骨近端，在影像增强器上直接读取测量器上的测量刻度，那就是钉子的恰当长度。用导针也可测量髓内钉长度，方法是在导针取出前，进钉口处用夹子标记，导针被取出后，测量夹子到橄榄头的距离。检验髓内钉定位系统 : 在插入髓内钉之前，要检查锁钉体外定位装置的对位情况，髓内钉
7、固定螺栓自手柄的后方插入，同时将选好的髓内钉插入钉座，然后将髓内钉固定螺栓拧入髓内钉尾部，用 5mm 的内六角扳手锁紧。将锁钉定位导杆插入手柄两销上，将导杆刻度值与手柄刻线对齐，刻度值与选择的髓内钉长度相符要在两销之间读数。然后将锁定位导杆在此位置锁紧。在锁钉定位导杆的远端安装远端锁钉定位器，然后插入两枚钉套管后并夹紧。将“T”型直径限位杆插入锁钉定位导杆上，的限位杆孔中，向下直达髓内钉，将 U型塞尺插入锁钉定位导杆，卡在“T”型直径限位杆凹陷处，然后用定位探针插入锁钉孔，确认套管与锁钉孔同心。所有直径的髓内钉均使用同一塞尺。移去远端锁钉定位器和直径限位杆。 安装近端锁钉定位器。注意使其有台阶
8、的销子与相应的孔孔口稍大对准，并锁紧。否则，定位器将不能安装到位。或将箭头标识向前近端锁钉定位器的内、外侧可各插入一根锁钉套管，并锁紧。再次用定位探针验证并保持锁钉套管与锁钉孔对位。插入髓内钉: 从手柄上卸下锁钉定位导杆，确定髓内钉固定螺栓锁紧的可靠程度。将髓内钉沿通道慢慢打入，可用影像增强器观察钉的前进情况，理想的情况应在无阻滞感觉下轻轻推入，直至使髓内钉大端端面和骨面贴紧即可。如感觉略有阻滞可轻轻打入，如遇进钉困难，应重新修正进钉通道，决不可使大力推进髓内钉。把髓内钉打入器系统固定在锁紧杆上，并拧紧螺栓及螺帽。用滑锤击打固定螺栓可使髓内钉进一步深入髓腔，正确的位置应使髓内钉末端陷入骨内 1
9、.01.5cm 。如果不能进一步到位，应重新选定合适的髓内钉，重新进行上述操作。注意: 髓内钉的弯曲部插到骨孔入口时，应该一面稍加旋转，一面推进髓内钉。之后，髓内钉必须旋正、推入或滑锤打入。远端交锁 : 髓内钉近端和远端的交锁式髓内螺钉具有加强髓内钉的作用，胫骨峡部近侧骨折只需作近侧交锁，所有短缩或有旋转移位倾向的不稳定骨折在远端和近端都要交锁静力型固定，以保持长度和防止短缩及旋转。一般情况下先进行远端交锁，特殊情况也可先进行近端交锁。把导杆插入手柄内，调整位置，使手柄前方导杆上的数字和所选髓内钉长度一致，在导杆上用六角扳手拧紧锁紧手轮，使导杆和手柄牢固连接。装上远端瞄准器，使其位于合适的一面
10、通常是内侧，特殊情况下也可放在外侧。强调的是以上装配必须正确无松动。将其钻套插入远端支架旁的导钻孔中，在钻套所指定位置皮肤上开一切口，不要损伤胫前动脉，推进钻套直至胫骨表面，用直径4mm 的 T 型扩孔钻在表面钻孔，直到扩孔钻前端以抵达髓内钉表面，同时也能感觉和听到金属相接触的声音。取出扩孔钻和钻套。插入 T 型定位杆，轻轻向下压使其与髓内钉相接触，并确定没有碎片干扰。将U 型塞尺，卡在锁钉定位导杆上，并通过T 型定位杆上两凹槽，以固定T 型定位杆。每个套管下各做一切口，钝性分离达骨皮质，不要损伤神经血管。将导锥插入套管，推进导锥直到胫骨表面。然后取出导锥，将套管抵紧胫骨表面，并夹紧。医生的钻
11、孔技术是远端交锁成败的关键，钻孔的方向一定要与套管的方向一致，以免钻头弯折。同时应避免用力过大，以便当钻头穿过骨和髓内钉时有清晰的感觉。如果使用的是手枪电钻，力量方向一定与钻头方向一致，否则，会使钻头偏离锁钉孔。1.将4mm的钻套插入套管内，使钻套前端尖齿咬住近侧皮质，医生用一只手握住钻套手柄，并继续保持这样的位置，直到钻通骨皮质。2.将钻深限位块固定在4mma头近端，先钻近侧骨皮质，当钻到对侧皮质时停下来。将限位块移到离钻套末端7-1Omm处，然后固定这相当于对侧骨度质的厚度。 3. 然后继续钻对侧骨皮质，可以防止损伤骨对侧的软组织，也提供了正确估计锁钉长度的条件4. 将钻头连同钻套一起拨出
12、，测量钻头从钻套中伸出的长度钻头尖端部分长度忽略，即锁钉的长度。另外锁钉的长度也可使用测深器来测量方法见后。 5. 用直角定位杆插入锁钉套管内，依此穿过骨皮质、锁钉孔和对侧皮质，使髓内钉定位导杆与髓内钉的相对位置固定，并用手法或影像增强器确认。 6. 用以上相同的方法钻第二个锁钉孔。 7. 用 T 型柄丝锥插入套管，给近侧骨皮质攻丝，注意，只须旋3-4 圈，并用限位器定位。然后将合适长度的锁钉插入套管，用 T型六角扳手拧入，直到它的螺纹与骨皮质相咬合。注意在T 型扳手上有一个环形标记，顺时针旋转，当环形标记到达锁钉套管口，然后再旋转一圈以完全拧紧锁钉，绝对不可再继续旋转扳手，否则会造成滑扣。
13、8. 将直角定位杆从第一个锁钉套管中取出，以相同的方法置入第二个锁钉。然后松开锁紧螺栓，取出两个锁钉套管。 9. 用影像增强器或透视确认两根锁钉均已穿过髓内钉并且骨折复位稳定。 l0.最后卸下远端的瞄准器及T 型定位杆。使用测深器的方法 : 旋下测深器保护套，将带钩的一端插入套管，并且穿过骨孔，然后往回拉，钩住对侧骨皮质的外缘，这样就可以在锁钉套管的端部读取锁钉的正确长度。但医生必须首先确认锁钉套管已定位，并与骨面接触。近端交锁 : 在进行近端交锁以前，应该观察骨折复位情况，如果存在分离，就要使用滑锤，向近侧轻微锤击髓内钉固定螺钉，骨折间隙就可以减少。一定要避免在有骨折分离情况下锁紧髓内钉。因
14、为骨折分离可能导致骨折延迟愈合或骨筋膜间综合症。松开锁钉定位导杆，将锁钉定位导杆移去，将近端锁钉定位器安装在手柄上，注意有台阶的平台与销子对应，或将箭头标记向前否则安装不能到位。插入两个锁钉套管，在切口之前，医生应进行骨折复位，并时刻注意骨折分离的可能性。分别在两锁钉套管下作切口，固定套管。首先钻内侧锁钉孔，插入直角定位杆，然后钻外侧锁钉孔，测量锁钉长度，置入锁钉。取出直角定位杆，旋入内侧锁钉。最后检查确认骨折复位满意，四个锁钉均穿过髓内钉; 锁钉的头部与骨齐平 ; 远端正好伸出对侧的骨皮质。取下近端锁钉定位导杆和手柄取下手柄时可用5mm 内六角扳手松开髓内钉固定螺栓。用T 型板手拧紧髓内钉钉
15、帽。用生理盐水冲洗切口，通畅引流，逐层缝合后，敷料包扎，以防血肿形成。24-48 小时后拨出引流。病人术后的负重主要取决于病人不适的程度及骨折类型。一般来讲对稳定骨折病人，可尽早负重。若骨折不稳定，应借助支架，采用保护性负重，只有在骨痂形成一定量以后才能完全负重。严重的粉碎性骨折则要等到骨折愈合后才可完全负重。骨折愈合后，需对置入的髓内钉进行拔除。一般来讲，主钉的拔除在术后1 年， x 线上有足量的骨痂形成，不会出现取钉后再骨折。根据情况取钉时间亦可推至术后 2 年。交锁胫骨髓内钉需要先取出锁钉，再拔除主钉。 锁钉的取出可以分次进行，亦可一次取出。锁钉的取出有两个基本原因，一是病人感觉锁钉不适，二是医生希望在骨折断端之间产生加压，亦称动力化。目的是增加促进骨折愈合的机会。动力化一般在髓内钉固定术后 6-8 周，有骨折愈合征象时进行。近、远端锁钉均可被取出，其原则是先取出离骨折线较近的锁钉，原因是离骨折线越近，钉与骨皮质内膜表面接触越少，锁钉对轴向运动的影响越大。靠去除一对锁钉进行动力化，并不作为标准方法加以推荐。髓内钉取出方法: 将六角扳手插入锁钉尾部逆时针旋转并轻轻施力，一旦螺纹退出近骨皮质，锁钉就可直接拨出来。通过小切口将髓内钉的近端显露，也许
