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1、中医方剂学学习笔记：补气之四君子汤四君子汤中和义， 参术茯苓甘草比。益以夏陈( 半夏、陈皮 ) 名六君( 子汤 ) ，除却半夏名异功，祛痰补气阳虚饵。或加香砂胃寒使。组成：人参、白术、茯苓各二钱，甘草一钱。气味中和，故名君子。二陈除痰，四君补气，脾弱阳虚宜之。补气的代表方、基础方是四君子汤。它出自和剂局方。从结构来看，它虽然不是张仲景的方，但实际上人参、白术、甘草、茯苓这几味药的一种组合，里边很多配伍的基本结构在仲景时代就有了。唐代类似这类的结构更多了。到和剂局方把它确定下来这个基础方，特别对它主治的描述就比较全面，所以奠定了一种对气虚证基础见症、基础病机，一种基本治法的一个基础了。所以四君子
2、汤在方剂学上，对补法研究，补气的方剂的系列的形成，有很重要的意义。四君子汤针对的是基础气虚证。所以医方考上就把这个基础的气虚证，用望、闻、问、切各取一诊来反映它，这实际上也对中医的辨证是个证候规范的古代一种过程。一望他，面色萎黄，或者萎白；闻诊，声低息短，发语声低，短气了；问诊，倦怠乏力；切诊，脉来虚弱，或者脉来虚软。望、闻、问、切各一诊，这个相当于一种气虚的基础见证。而这类的气虚基础见证， 基本上就是脾肺气虚的基本表现。然后如果临床反映上， 食少便溏为主的， 胃主受纳，脾主运化了，食少便溏为主的，那就脾气虚，就相当于一个，加上食少便溏就是脾气虚，基础气虚见症侧重在脾气虚上。如果反映出心气虚不
3、能行血，心气虚不能温养心体了，可以心悸，严重的怔忡。肺气虚，肺气输布阳气运行到体表， 肺气要涉及到个摄卫固表的问题，所以反映出这组表现加自汗、恶风，易感风邪，这是一种肺气虚的表现。两胁不舒、郁郁寡欢，是肝气虚的表现。肾气虚它跟这些不同，它肯定有一个基本的肾虚表现。基本肾虚表现就可以“肾主骨”、“腰为肾之府”，可以腰痛脚弱，腰膝酸软这一类。那再加上一种肾不纳气， 呼多吸少，都反映出一种肾精化生肾气的不足，但肾气还有常见的， 比如说它司关门开合，肾气虚以后也可以涉及到肾司二便方面的一些问题。有一类的是共同的， 在这里我们说的气虚， 主要是指的以脾肺气虚为代表的一类后天气虚。所以在基础气虚证涉及到其
4、他脏腑的具体气虚里，脾胃气虚是最基础的， 历来把这个看作是证型的基础。古代对脾胃非常重视，现代应该说肺也是很重要的。所以将来就是说对气虚的常见证型基础，脾肺怎么更好结合起来反映？实际上后天之本，脾肺都是生化系统。从四君子汤的反映的主治， 刚才我们说了， 它是一个基础的气虚见证，加脾胃的纳运功能的衰退，这两部分构成的。因为从刚才这个表这类推理方法，对方剂主治，不同脏腑气虚这个主治，按推理方法容易记忆和理解。那这个方它怎么体现出一种治疗基础气虚见症的一种基本的架构呢？功用是益气健脾，当然补气主要，虽然补气，要结合帮助脾胃运化了。人参作为君药，人参是补气了，是补气的一个常用药物，能够补脾肺之气，通过
5、补脾肺之气这个后天，补益后天的元气了。那白术是臣药，白术是苦温的，它能够帮助脾胃运化，益气健脾的同时可以燥湿， 擅长于燥湿，和茯苓相配，茯苓是益气健脾渗湿，所以白术、茯苓相配，在仲景时代就是一个基本的除湿的结构，把湿邪从中焦的苦燥、 下焦的淡渗里除去。 但这里要注意茯苓的淡渗有个特点，利水有个特点，它的起点是在中焦，因为从利湿来说，它的起点在哪里，挺要紧的，古人用药上也很考虑。比如说像车前、泽泻、猪苓，这个利水药很多， 茯苓也利水，那像泽泻、车前这类是在下焦，车前它要入心经，包括木通这一类，它与小肠，心和小肠相比呢?小肠、膀胱这个起点向下，作用点在下焦，茯苓是在中焦，都是水湿壅滞，都是脾不运湿
6、。像脾不运湿和肾气虚、肾阳虚，不化气，水湿壅滞，在下焦，通过利水的话，一般要用起点在下焦的。特别是有些这个，比如像补中益气汤里边，就不能用茯苓了，脾虚气机下陷，它容易增强下陷的，那同样像完带汤这类里边，它也有一种基本能化湿，就随着气陷，带下绵绵不绝，量多，虚证的。那这个时候已经有湿浊形成，要不要渗利呢？要渗利。那用车前而不用茯苓。茯苓增加它，它在中焦，茯苓增加这种脾湿下流，气机下陷的一种趋势。所以什么时候用茯苓一类？什么时候用比如像车前、泽泻一类？就要根据整个它重点应当是在哪里开始？而茯苓、白术两个联合， 是有较强的除脾湿作用。甘草既能帮助人参益气，又能够调和、缓和药性，使这个方持久发挥作用。
7、所以这也是很标准的一个君、臣、佐、使四味药这个结构，成为了补脾益气兼有除湿作用的一张基础方剂。这个方和理中丸有三个药是一样的，人参、白术、甘草了。从作用方面看，它都有健脾益气的作用，所以功用里都有健脾益气。比较的话，从治法和适应证候是不同的。从两个方的病机来看，理中丸强调的是中焦虚寒，中焦阳气不足，所以治法方面是温中为主的，用药是以干姜为君药的。 前面讲到理中丸， 那个方曾经有些医家认为人参应该补的作君药，但多数认为还是干姜，以温中为主的。以温为主，补为辅，温补结合，治疗中焦虚寒这种里寒证。而四君子汤呢，它是补气为主的，针对证候是脾气虚运化乏力，所以益气健脾是它的主要的功效。因此用人参、白术、
8、茯苓，人参为主，白术、茯苓帮助它健运除湿，这样一种基本结构。所以这两个方都是基础方，针对的基础病机和它用药的基本结构和功用的主要方面，都是不同的。在临床运用方面， 四君子汤辨证要点应该讲就是前面讲到的那四个望、闻、问、切，各一诊的四个基本见症，应该说是依据了。当然这里直接主要反映了脾肺，特别脾气虚。脾气虚，运化乏力，所以面白食少，气短乏力，舌淡苔白，脉虚弱。随证加减方面， 实际上结合后面的附方。因为虚到一定程度，它主要体现在脾的运化功能减弱，也能相应产生水湿，湿聚就会成痰。那这个痰，痰气阻滞中焦， 升降不利，可以有这种呕吐， 恶心，胀闷，所以呕吐、胸膈痞满这类，可以半夏、陈皮结合，在后面六君子
9、汤就是这种思路来的。 当然如果说偏心气虚， 心悸失眠可以增加养心安神了。气虚如果发展到有一定阳虚， 或者兼有阳虚，也就是说畏寒肢冷、四肢不温、四肢清冷，有寒性收引凝滞，可以有不同程度脘腹疼痛，可以增加姜、附了。这是常用加减。对这个基础方， 很重要是掌握一部分常用的加减方，附方了。附方中，异功散都是放在第一个。异功散是小儿药证直决上的，它针对小儿气虚，脾气虚不运以后产生水湿，很容易阻滞气机。所以反映说脾虚气滞，针对的脾虚气滞证，气机阻滞胸脘，有痞闷，食少便溏是概括代表了脾气虚的基本表现，那这个方既是常用方， 也是一种基础方，就是脾虚基础上有气滞，从这个方发展来的。如果脾虚气滞进一步呢，水湿壅滞，湿聚成痰，那就成为六君子汤。这个六君子汤跟香砂六君不同，六君子汤就是半夏、陈皮，加点姜枣，那是反映了脾虚湿聚成痰、阻滞气机，可以有胀闷，可以有恶心，呕吐，咳嗽有痰。如果痰气阻滞比较重， 那就痰气互结胀闷重，胃气上逆也可以加重，再加上可以有疼痛， 可能出现胸脘有疼痛， 那可以增加理气化湿、行气止痛，木香、砂仁，最早香砂六君子，它是一个香附，最早用香附、砂仁，后来也有用木香、砂仁，到目前多数用木香、砂仁，它有历史的一个演变过程。
