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杭州市余杭区特殊医疗救助申请表姓 名社会保险号身份证号码工作单位单位编号联系电话人员性质在职职工 退休人员 其他就诊起止时间原始票据自费费用（5000元以上部分）审核剔除金额列入救助费用总额分 段 救 助纳入救助费用救 助 比 例救 助 金 额超过部分至3万元40%3万元以上至5万元50%5万元以上70%实际救助总金额(小写)实际救助总金额(大写)拾 万 仟 佰 拾 元 角 分主管部门（街道、镇乡）意见：（盖章） 年 月 日医保科审核意见：（盖章） 年 月 日特殊医疗救助审核小组意见：（盖章） 年 月 日今领到特殊医疗救助金 元身份证号：具领人（签名、盖章）：年 月 日A备注：1、特殊医疗费救助实行分段计算，最高救助限额为8万元。2、填报余杭区特殊医疗救助表同时，并附全部医疗费收据原件、费用清单、银行账号和相关资料。3、复印件需要加盖报销单位财务专用章，并提供已报销的相关凭证及报销办法。 4、本表一式三 份，二份社险办留存，一份本人留存。
