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1、达州市免费婚前医学检查申请表申请人姓名：出生日期：年 月 日身份证号职业：文化程度：民族：户口所在地属：省市区（县）街道（乡）现住址：由牧编：工作单位：联系电话：对方姓名：女性婚前医学检查表填写日期：年月日姓 名：出生日期：年月日身份证号：职 业：文化程度：民族:户口所在地属:省市区（县）街道（乡）现住址： 邮编：工作单位：联系电话：对方姓名：以下由医生填写编 号：对方编号：检查日期：年月日血缘关系： 无表堂 其他既往病史：无心脏病 肺结核肝脏病 泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病癫痫甲亢先天疾患手术史：无有其他：现病史：无有月经史：初潮年龄岁 经期、周期： / 量： 多中少痛 经：无轻中重
2、末次月经：年月日既往婚育史：无有（丧偶，离异）足月次早产次 流产次 子、女人与遗传有关的家族史：无盲 聋哑 精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病糖尿病 其他患者与本人关系:家族近亲婚配：无有（父母 祖父母 外祖父母）受检者签名：，医师签名：近期一寸免冠正面照片加盖婚检专用章体格检查特殊体态：无有特殊面容：无有皮肤毛发：正常异常甲状腺：正常异常杂音：无有肝：未及可及血压：/mmHg精神状态：正常异常智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算）五官：正常异常心：心率次/分 心律肺：正常异常四肢脊柱：正常异常其他：检查医师签名：第二性征：阴毛：正常稀少无乳房：正常异常生殖器：肛查（常规）：外阴：分泌物
3、： 子宫：附件：阴道检查（必要时）：外阴：阴道：宫颈：子宫：附件：其它同意阴道检查，本人签名： 检查医师签名：实验室及特殊检查辅助检查结果检 验 报 告 粘 贴 处常规检查结果特殊检查结果胸透：血常规：尿常规：RPR/TRUST：肝功能：乙肝“两对半”： 阴道分泌物：抗 HIV：注：辅助检查结果填写：正常或异常，异常者请详细说明。检查结果：未见异常:异常情况：疾病诊断：医学意见：未发现医学上不宜结婚的情形； 建议暂缓结婚 建议不宜生育 建议不宜结婚 建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名：，婚前卫生咨询：咨询指导结果：接受指导意见 不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名
4、：，转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日出具婚前医学检查证明日期：年月日主检医师签名：男性婚前医学检查表近期一寸填写日期：年月日免冠正面姓 名：出生日期：年月日照片加盖婚检专用章身份证号： 职 业：文化程度：民族户口所在地属省市区（县）街道（乡） 现住址：邮编：工作单位：联系电话：对方姓名：以下由医生填写 编 号：对方编号：检查日期：年月日血缘关系：无表堂其他既往病史：无心脏病肺结核肝脏病泌尿生殖系疾病糖尿病高血压精神病性病 癫痫甲亢 腮腺炎 先天疾患手术史：无有其他：现病史：无有既往婚育史：无有（丧偶，离异）子、女人与遗传有关的家族史:无盲聋哑精神病先天性智力低下先天性心脏病血友病
5、糖尿病 其他患者与本人关系家族近亲婚配：无有（父母 祖父母 外祖父母）受检者签名：，医师签名：体格检查特殊体态：无有特殊面容：无有皮肤毛发：正常异常甲状腺：正常异常杂音：无有肝：未及可及血压：/mmHg精神状态：正常异常智力：正常异常（常识、判断、记忆、计算） 五官：正常异常心：心率 次/分心律肺：正常异常四肢脊柱：正常异常其他：检查医师签名：第二性征：喉结：有 无阴毛：正常 稀少 无生殖器：阴茎：正常 异常 包皮：正常 过长 包茎睾丸：双侧扪及 体积（ml）左 右 未扪及： 左 右附睾：双侧正常结节：左右精索静脉曲张：无有：部位程度其它检查医师签名：实验室及特殊检查辅助检查结果常规检杳结果特
6、殊检查结果检验胸透：报血常规：告尿常规：粘RPR/TRUST：贴肝功能：处乙肝“两对半”：抗 HIV：注：辅助检查结果填写：正常或异常，异常者请详细说明。检查结果：未见异常：异常情况：疾病诊断：医学意见：未发现医学上不宜结婚的情形 建议暂缓结婚 建议不宜生育 建议不宜结婚 建议采取医学措施，尊重受检者意愿受检双方签名：，婚前卫生咨询：咨询指导结果：接受指导意见不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担受检双方签名：，转诊医院：转诊日期：年月日预约复诊日期：年月日出具婚前医学检查证明日期：年月日主检医师签名:婚前医学检查证明省 市 区（县） 街道（乡）编号姓名出生日期年月日照片粘贴处性别民族身份证号单位或职业现住址对方姓名直系、三代内旁系血亲关系无有婚前医学检查结果：医学意见：建议不宜结婚建议不宜生育建议暂缓结婚未发现医学上不宜结婚的情形建议采取医学措施，尊重受检者意愿主检医师签字检查单位 专用章注：1、本证明有效期为三个月2、对上述结果如有异议，可申请医学技术鉴定3、此联交婚姻登记部门年月
