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1、餐饮服务许可申请书申 请 人： 申请日期： 国家食品药物监督管理局制填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字规定简洁、清晰，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有公司，集体公司，股份合伙公司，联营公司，有限责任公司，股份有限公司，个人独资公司，合伙公司，其她公司，港、澳、台商投资公司，外商投资公司，个体工商户，农民专业合伙社。四、加工经营场合面积，是指与食品制作供应直接或者间接有关的场合的面积，涉及食品解决区面积、非食品解决区面积和就餐场合面积。五、填写“申请许可项目”
2、，应在相应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范畴内，勾选“其她”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。申请人地址经济性质固定资产(万元)电话传真邮箱其她联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机业主业主手机委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场合面积申请许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其她： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；所有使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位
3、食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其她： 附申报资料页数 编号 资料名称 1.名称预先核准证明（已从事其她经营的可提供营业执照复印件）；2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；3.符合有关规定的食品安全管理人员培训证明资料；4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；5.餐饮服务场合合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁合同等）；6.餐饮服务经营场合和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及阐明；7.保证食品安全的规章制度；8.环保行政主管部门的审查意见或状况阐明；9.生活饮用水安全检测报告；10.设立专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；11.核心环节食品加工规程
4、；12.食品安全突发事件应急处置预案；13.与实际产品内容相符合的标记阐明样张；14.与规模相适应的配送设备设施；15.不属于被限定人员的阐明资料；16.委托代理人的身份证复印件及委托书；17.其她资料：序号数量位置备注食品安全设施：保证声明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承当由此产生的一切后果。 申请人（签名）： XXX 法定代表人（负责人或业主）（签字）：XXX 12月16日 承诺书 在此承诺：保证下次参与餐饮服务法律法规培训，如不参与培训自愿由伊春市食品药物监督局撤销餐饮服务申请或吊销餐饮服务许可证。健康证复印件房证复
5、印件鼎羴餐饮服务单位经营场合地理位置图北保险公司河西夜市市迈进街天地宜家鼎羴烧烤路（伊春市伊春区迈进街东河（路）2（号） 鼎羴烧烤室内平面布局图餐桌餐桌餐桌餐桌餐桌吧台一楼二楼餐桌餐桌洗手间鼎羴烧烤食品加工流程布局图退回销售商不合格原、辅料验收餐用品合格原、辅料贮藏粗加工切 配辅 料凉 菜烹 调餐具消毒保洁生食水产品专间装 盘摆台食用保证食品安全的规章制度一、食品原料采购与索证制度1、采购人员要认真学习有关法律规定，熟悉并掌握食品原料采购索证规定。2、采购食品（涉及食品成品、原料及食品添加剂、食品容器和包装材料、食品用工具和设备），要按照国家有关规定向供方索取生产经营资质（许可证）和产品的检查
6、合格证明，同步按照有关食品安全原则进行核查。3、所索取的检查合格证明由单位食品安全管理人员妥善保存，以备查验。4、腐败变质、掺杂掺假、发霉生虫、有害有毒、质量不新鲜的食品及原料以及无产地、无厂名、无生产日期和保质期或标志不清、超过保质期限的食品不得采购。5、无食品卫生许可证或食品生产许可证、食品流通许可证的食品生产经营者供应的食品不得采购。6、采购乳制品、肉制品、水产制品、食用油、调味品、酒类饮料、冷食制品、食品添加剂以及食品药物监督管理部门规定应当索证的其她食品等，均应严格索证索票。生肉、禽类应索取兽医部门的检疫合格证，进口食品及其原料应索取口岸监督部门出具的建议合格证书。7、验收员在验收食
7、品时，要检查验收所购食品有无检查合格证明，并做好记录。二、食品库房管理制度1、食品及其原料不能和非食品及有害物质共同寄存。2、各类食品及其原料在分类、分开摆放整洁。3、各类食品及其原料要做到离地10厘米，离墙15厘米寄存于货柜或货架上。4、散装食品应盛装于容器内，加盖密封并张贴标记。5、库房内应常常通风、防潮、防腐，保持室内干燥整洁。6、库房门、窗防鼠设施常常检查，保证功能完好。7、设专人负责库房管理，并建立健全采购、验收、发放登记管理制度。8、库房内食品及其原料应常常进行检查，及时发现和清理过期、变质食品及其原料。 三、从业人员食品安全知识培训制度1、食品生产、经营、餐饮人员必须在接受食品安
8、全法律法规和食品安全知识培训并经考核合格后，方可从事餐饮服务工作。2、认真制定培训筹划，在食品药物监督管理部门的指引下定期组织管理人员、从业人员进行食品安全知识、职业道德和法制教育的培训以及食品加工操作技能培训。3、餐饮服务食品人员的培训涉及负责人、食品安全管理人员和食品从业人员，初次培训时间分别不少于20、50、15学时。4、新参与工作人员涉及实习工、实习生、必须通过培训、考试合格后方可上岗。5、培训方式以集中讲授与自学相结合，定期考核，不合格者离岗学习一周，待考试合格后再上岗。6、建立从业人员食品安全知识培训档案，将培训时间、培训内容、考核成果记录归档，以备查验。四、从业人员健康检查制度1
9、.食品生产经营人员每年必须进行健康检查。新参与工作和临时参与工作的食品生产经营人员必须进行健康检查，获得健康证明后方可参与工作。2.食品生产经营人员持有效健康合格证明从事食品生产经营活动。3.凡患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染病（涉及病原携带者），活动性肺结核，化脓性或者渗出性皮肤病及其他有碍食品卫生的疾病，不得从事接触直接入口食品的工作。4.凡检出患有以上“五病”者，要立即叫其调离原岗位，禁忌症患者及时调离率100%。5.凡食品从业人员手部有开放性、感染性伤口，必须调离工作岗位。五、从业人员个人卫生管理制度1.从业人员必须进行健康检查和食品安全知识培训，合格后方可上岗。2.从业人员必须
10、认真学习有关法律法规和食品安全知识，掌握本岗位的卫生技术规定，养成良好的卫生习惯，严格卫生操作。3.严格科学的洗手：操作前、便后以及与食品无关的其她活动后应洗手，先用消毒液消毒，后用流动水冲洗。4.从业人员不得留过长指甲、涂指甲油、戴戒指。不得在食品加工场合或销售场合内吸烟、吃东西、随处吐痰，不得穿工作服入厕。5.从业人员不得面对食品打喷嚏、咳嗽及其她有碍食品卫生的行为，不得用手抓取直接入口食品，用勺直接尝味，使用后的操作工具不得随处乱放。6.从业人员要注意个人卫生形象，养成良好的卫生习惯，穿戴整洁的工作衣帽，头发梳理整洁置于帽后。7.从业人员必须认真执行各项食品安全管理制度。六、餐（用）具洗
11、涤、消毒管理制度1.设立独立的餐饮具洗刷消毒室或专用区域，消毒间内配备消毒、洗刷保洁设备。2.洗刷消毒员必须纯熟掌握洗刷消毒程序和消毒措施。严格按照“除残渣碱水洗清水冲热力消保洁”的顺序操作。药物消毒增长一道清水冲程序。3.每餐收回的餐饮具、用品，立即进行清洗消毒，不隔餐隔夜。4.清洗餐饮具、用品用的洗涤剂、消毒剂必须符合国家有关卫生原则和规定。餐具消毒前必须清洗干净，消毒后的餐饮具表面光洁、无油渍、无水渍、无异味、无泡沫、无不溶性附着物，及时放入保洁柜密闭保存备用。5.盛放消毒餐具的保洁柜要有明显标记，要常常擦洗消毒，已消毒和未消毒的餐饮具要分开寄存。6.洗刷餐饮具的水池专用，不得在洗餐饮具池内清洗食品原料，不得在洗餐饮具池内冲洗拖布。7.洗刷消毒结束，清理地面、水池卫生，及时清理泔水桶，做到地面、水池清洁卫生，无油渍残渍，泔水桶内外清洁。8.定期打扫室内环境、设备卫生、不留卫生死角，保持清洁。七、避免食品中毒制度1.豆浆、四季豆等生食有毒菜果，必须煮熟煮烂方能发售。2.马铃薯（土豆）发芽时，因芽内具有龙葵素，必须将芽彻底挖掉，才可进行烹调食用。3.未煮红熟透的海产品，不得食用，熟透的海虾、海蟹应一次或当天食用，如有剩余，放凉后立即妥善冷藏，再次食用前要加热煮透。4.夏秋季多发细菌性食物中毒，要注意食物加工消毒及炊具、餐具消毒。5.严防发生投毒事件。外部人员不得随意进入食品加工
