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1、项目编号贵州省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书医疗机构名称：申请技术：技术类别：技术负责人：职务（职称） :电话：手机：传真：电子邮箱：申请日期：#填写说明一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。二、本申请书一式 6 份，用 A4 纸打印，并于左侧装订成册。三、本申请书应附如下资料：（一 ） 医疗机构执业许可证（复印件） ；（二）开展该项医疗技术的主要技术人员资质证明（包括医 师资格证书、医师执业证书、卫生专业技术资 格证、相关岗位资格证书和最高学历证书的复印件）；（三）本机构对申请技术的医学伦理审查报告；（四）本机构医学伦理委员会成员名单 （包括成员姓名、
2、 工作单 位、专业、职务、职称等情况） ；（五）与本项目相关的管理制度和质量保障措施；（六）开展本项目的风险评估与应急预案；飞医疗机构基本情况名称性质综合性医院专科医院其它：所有制性质综合性医院专科医院民营单位地址医院 等级邮政编码联系电话医疗机构负责人联系电话项目联系人联系电话电子邮箱传真总占地面积平方米床位数张在编人员人应疗目记况 相诊科登情应室置况 相科设情主要技术人员情况1. 项目人员总体情况职 称总 计 人 数卫生技术人员其他医师护理人员技术人员正 高 级 职 称副 高 级 职 称中 级 职 称初 级 职 称正 高 级 职 称副 高 级 职 称中 级 职 称初 级 职 称正 高 级
3、职 称副 高 级 职 称中 级 职 称初 级 职 称合计高 级 职 称中 级 职 称初 级 职 称学 历 学 位总计人数博士硕士学士 /本科专科其他主 要 人 员 情 况姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专业从事本 专业时间2. 技术项目负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱1何时何地开始从事本项目的专业工作2. 本项目专业培训（进修）情况a）时间：b）地点：c）指导医师：d）操作例数：e）参与例数：f）其他需说明情况：3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：3. 主要工作人员简况A姓名性别出生年 月学历、学位职称职务专业专长执
4、业医师资格证书编号联系电话电子邮箱1何时何地开始从事本项目的专业工作2. 本项目专业培训（进修）情况a）时间：b）地点：c）指导医师：d）操作例数：e）参与例数：f）其他需说明情况：3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：4. 主要工作人员简况B姓名性别出生年 月学历、学位职称职务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱4何时何地开始从事本项目的专业工作5. 本项目专业培训（进修）情况g）时间：h）地点：i）指导医师：j）操作例数：k）参与例数：l）其他需说明情况：6. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：5. 主要工作人员简况C姓名性别出生年 月学历、学位职称职
5、务专业专长执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱7何时何地开始从事本项目的专业工作8. 本项目专业培训（进修）情况m）时间：n）地点：O）指导医师：P）操作例数：q）参与例数：r）其他需说明情况：9. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：#三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础场 所 情 况独立病区个其它场所情况（包括专用实验室等） 名称； 名称； 名称； 名称；总面积平方米设 备 情 况名称必备设备应有设备相关诊 疗项目综合 技 术 情 况已开展项目开展时间独立病床张平方米。 平方米。 平方米。 平方米。型号及产地台数工作量（例 /年）手术成功率（%）备注（存活情 况）10
6、#四、相关辅助设施情况手术至工作用房面积平方米卫生标准类主要相关 设备参与项目 相关人员（13 人）姓名性别出生 年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项 目例数重症监 护科工作用房面积平方米病床张r卫生标准类设备条件 （主要相 关设备）参与项目 相关人员（13 人）姓名性别出生 年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项 目例数相关实 验至工作用房面积平方米卫生标准类设备条件 （主要相 关设备）参与项目 相关人员（13 人）姓名性别出生 年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项 目例数影像检 查科名称工作用房面积平方米卫生标准类设备条件（主要相 关设备）参与项目 相关人员（13 人
7、）姓名性别出生 年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项 目例数其它相 关主要 科室名称工作用房面积平方米卫生标准类设备条件（主要相 关设备）参与项目 相关人员（13 人）姓名性别出生 年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项 目例数其它相 关主要 科室名称工作用房面积 平方米卫牛标准类设备条件 （主要相 关设备）参与项目 相关人员（13 人）姓名性别出生 年月学历 学位职务 职称专业从事专业年限参与本项 目例数10#五、开展本项目的目的、意义和实施方案1. 目的和意义实施方案#六、本项目的基本情况1.国内外应用情况2.适应证2. 禁忌证不良反应#5.技术路线6.质量控制措施#7.疗效判定标准和评估方法费用、疗程等方面）8.与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗效、#9完成相应的临床试验研究情况（有安全、有效的结果）10.近3年来相关业务是否有不良记录#七、本机构医学伦理委员会意见八、申报医疗机构意见负责人：年 月 日（盖章）年 月 日#九、市级卫生行政部门审核意见1该项技术的实施是否符合当地卫生发展规划2审核意见（盖章）年 月 日#
