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1、中卫市人民医院护理质量管理考核细则一、 护理管理考核标准（100分）目标任务质 量 标 准分值扣分标准指令性工作认真完成医院及护理部下达的各项任务。3不执行不得分，执行不到位每次扣.052分人力资源管理科室人力资源配备符合医院要求；实行弹性排班；各班班次合理，老、中、青结合；职责明确；无薄弱环节；自主排版申请人性化、有内容。31项不合理扣0.5分护理文书各种护理管理资料齐全、规范；护理工作有年、月计划及周安排；优质护理体系健全；有目标、计划、总结，并具体落实。10无相关资料每份扣1分，资料不符合要求每份扣0.5分护理三级质控及重点环节科室三级质控组织健全，按质控标准定期自查，有实际记录内容，进
2、行持续改进有效落实；重点环节管理到位，专科特点突出；职业防护有措施，落实到位；10无相关资料每份扣1分，1项不合理扣0.5分不良事件不良事件上报及时，科室有月、季、半年、年讨论内容，用根因法进行分析：有事件还原、确定根本原因、有讨论分析、针对性进行整改、间断性效果评价 8隐瞒不报扣8分，无相关资料每份扣1分，1项不合理扣0.5分，讨论内容无实质性每份扣0.5分规培及继续教 育规范化培训有计划、目标，分层培训和定期考核有记录，激励机制落实到位6无相关资料每份扣1分，资料不符合要求每份扣0.5分护理教学管理实习带教资料完整。计划、小结、总结齐全，查房、教学等均按教学大纲及护理教研室具体要求落实5无
3、相关资料每份扣1分，资料不符合要求每份扣0.5分核心制度执行100%护士掌握各项核心制度，并有质量的规范落实，护士长有督导检查记录14未掌握核心制度内容每人每项扣1分，每人每项未落实扣1分，落实与制度不符者每人每项扣1分常规、流程及预案专科护理常规、流程及应急预案，正确执行，有查对，有措施，落实到位有记录，护士长有督导检查记录10未掌握相关内容每人每项扣1分，每人每项未落实扣1分，落实与内容不符者每人每项扣0.5分投诉、纠纷积极、主动、正确处理护理纠纷及投诉事件或可能出现的护理纠纷或投诉事件10每起纠纷扣1分，不积极主动正确处理扣0.5分纠错能力发生问题及时纠正，不重复出现6问题第二次出现未及
4、时纠正者，每个问题扣0.5分，再次重复出现者扣分叠加，以此类推。科学研究科室开展新业务、新技术和专案改善，有进度和持续评价效果，资料齐全5无课题不得分；有目标但未按进度推进者每月扣0.2分病区管理病区环境清洁、安静、不噪杂；科室陪探视人员管理规范；病室一患一陪护；探视人员少101项不合格扣0.5分二、 护理人员规范化服务考核标准（100分）目标任务质 量 标 准分值 扣分标准仪容仪表 1、仪表端庄大方、淡妆上岗、不施浓妆，微笑服务5日常常规检查及定期检查相结合。检查护士长、护士、护生仪表、仪容。 每项不符合扣1-2分。2、头发清洁无异味、不染异彩发53、头发前不过眉，后不过肩24、工作服清洁、
5、无破损、衣扣完整、佩戴胸牌和胸表（手表）55、工作服衣领不可过高，自己的衣裤、裙不得超露出工作服、工作裤的底边36、燕帽平整干净、佩戴端正；戴圆帽是时头发不外漏，帽沿不可过低37、着浅色袜，忌穿膝以下丝袜或赤脚38、着白色护士鞋、保持清洁无污垢39、不佩戴夸张饰品；手指甲清洁不染色310、不可穿工作服出入食堂、宿舍区及其他工作场所5仪态 1、微笑服务、做到真诚、亲切、自然大方5日常常规检查及定期检查相结合。观察在岗护士长、护士仪态。 每项不符合扣1-2分。2、站姿挺拔、忌双手叉腰。抱胸或插入口袋33、坐姿文雅、双腿并拢、忌跷二郎腿或抖动双腿34、步伐轻盈，忌左右摇晃，勾肩搭背，嬉笑打闹35、蹲
6、姿优美，上身保持直立，拾物时，采取蹲姿，忌弯腰翘臀36、推车、托盘、持物、递物符合礼仪规范37、使用正确的引导方法，切忌伸出食指指点，努嘴示意或不理不睬38、工作场合举止端庄得体，不扎堆聊天，忌随地吐痰，乱扔垃圾，嚼口香糖，挖耳口鼻等不良习惯49、遇见来访者时，要主动行礼致意3语言行为 1、主动问候患者，选择恰当的称呼及问候方式3日常常规检查及定期检查相结合，或暗访2名护士与患者交流，观察其言辞是否符合规范；随机抽查2名护士情景模拟或现场考核患者投诉处理。 每项不符合扣1分，无论何因与患者或家属发生争吵者每次扣2分，被投诉服务态度恶劣，经查实一次扣5分，并记入个人当年医德档案。2、对患者热情相
7、待，语调亲切和谐、自然33、使用敬语、谦语、雅语，做到和气、文雅、谦虚、尊重他人44、语言交流严谨、因人而异，通俗易懂，使用保护性医疗语言45、诊疗护理过程中，禁止接拨手机，不闲聊说笑46、抢救危重患者时，语调语气沉稳，避免给患者造成恐惧、惊慌47、接打电话，符合礼仪规范，使用规范化服务用语，交班查房等手机处于震动或静音，无铃声干扰28、不搬弄是非，不背后议论人，不谈论患者隐私29、操作失误，主动道歉，态度诚恳，能取得患者谅解210、解决患者投诉、不满等事件时，能准确评估患者诉求，运用专业术语和相关法律法规，解释得当，用词严谨，能恰当保护自己和同事2三、 患者安全、消毒隔离、急救药品、三房七室
8、管理考核标准（100分）任务目标质 量 标 准分值扣分标准患者安全管理有防范与减少跌倒、坠床与压疮的评估，落实病人告知制度，有高危警示标识，防范性护理措施落实有效。5查3名高危病人，未告知、无警示扣1分，一人未按要求评估扣1分，未建立监控单及翻身记录单扣1分，防范性护理措施落实无效扣1分。危重患者导管妥善固定，标识正确。4查3名病人，导管固定不符合要求扣0.5分，无标识扣1分。高危患者出科检查必须由护士陪同。1护士未陪同者扣1分。口服药发药服药到口率100%，发药后患者及护士签字。5发药不及时扣1分，发药单无护士双人核对签字扣1分。严格执行医嘱查对制度，双人查对全天医嘱，护士长每周查一次，医嘱
9、打印及时齐全，查对后签全名。5抽查3名病人医嘱，一人一项不符扣1分，查对后未签名扣1分。低年资护士带教监管，无证人员及进科一年内的护士在上级护士的带教下开展工作。5监管不严扣2分，未按要求执行扣3分。消毒隔离严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。5掌握或执行不准确扣1分。酒精、安尔碘等消毒剂要密闭保存。一次性使用的消毒剂开启后注明开启日期，使用时间1周。5一处不符合要求扣1分。手消毒液开启后注明开启时间，使用时间1月。5不符合要求扣1分护士在执行各种治疗操作前后洗手、戴口罩，操作时严格执行无菌操作规程。5手卫生未执行一次扣2分，执行不规范后1分；其他一处不符合要求扣1分各室紫外线、臭氧消毒、空气
10、消毒机使用记录及时规范，符合要求；床单位终末消毒符合要求。3一处不符合要求扣1分医疗垃圾分类正确，毁形及时。一次性用物用后及时毁形处理符合要求：包装物、容器符合要求，污物筒及时关闭不长时间暴露在空气中。2一处不符合要求扣1分药品管理急救器材管理：1.急救器材做到五固定两及时：定物、定量、定位、定专人保管、定时检查，完好率100%，及时检查维修，及时请领无过期。2.保持急救器材齐全，性能良好，处于备用应急状态。13物品不全，少一样扣2分，过期或未处于备用状态一样不合格扣2分。毒麻急救药品管理：1.所有毒麻急救药品保持一定基数，建立登记本，班班交接，使用记录符合要求。2.保证药品在有效期内，无沉淀
11、变色，标签清楚无涂改。7药品基数不符每项扣1分，交接不清每项扣1分。药品变质、过期每项扣2分。高危药品管理:1.所有高危药品标示醒目、符合要求，保持一定基数，班班交接。2.保证药品在有效期内，无沉淀变色，标签清楚无涂改。5一项不符合扣1分。药品变质、过期每项扣2分。三房七室管理病区整洁，安全通道畅通；病室空气清新、无异味；病室床单元整洁，物品摆放有序.2一项不符合扣1分，安全通道不畅通不得分。治疗室整洁、物品摆放有序，固定药品使用补充及时，药品名称标识醒目，与包装盒一致。治疗车上层为清洁区，下层为污染区。5一处不符合要求扣1分。处置间整洁，物品摆放有序不杂乱2一处不符合要求扣1分。各班操作前后
12、用含氯消毒液擦拭工作台及物体表面。2不符合要求扣1分。治疗室抹布专用，用后清洁消毒，晾干备用。2不符合要求扣1分。库房卫生整洁，物品归类防止，符合药械管理要求。一次性耗材按使用情况计划领取，不积压物资。一次性耗材名称标识醒目，有序分类摆放，无破损及过期现象。物品不得在地面堆放。9一处不符合要求扣1分。水电安全及病房设施完好。3 上一班出现问题护士长不知道不得分四、中卫市人民医院护理文件书写质量考核标准（100分）目标任务质 量 标 准分值扣分标准体 温 单 （20分）1、眉栏各项齐全，入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间、请假、外出等按要求填写。2每项不符合扣0.1分2、在体温单40-42之
13、间相应时间栏内，纵行填写入院、手术、分娩、转入、转出、出院、死亡时间。23、T、P、R的测量次数，除医嘱要求外，应按常规执行并及时绘制。不发热者：新入院患者3天内每日测T、P、R二次；一般患者入院3天后，每天常规测T、P、R一次；手术（分娩）患者3天内每日测T、P、R四次；危重、心电监测患者每4小时测T、P、R一次。发热者：体温在37.5-38.9者，每日测量四次；体温在39以上，每4小时测量一次；体温恢复正常（37.5以下）3天后，改测体温每日一次；物理或药物降温者，半小时后复测体温，有降温标识。64、脉搏呼吸按要求规范进行绘制。35、使用呼吸机的患者，在呼吸栏内以“R”表示并在危重患者护理
14、记录单上记录。26、患者因外出进行诊疗活动或拒测等原因未测常规体温的，应据实在35以下注明“外出”等。27、血压、身高、体重、尿量、大便次数、出入量、药物过敏、其它等按要求规范填写。8、大小便次数：无大小便，以“0”表示，经灌肠后大便1次则以“1/E”表示；灌肠后无大便，则以“0/E”表示；若因手术需要对已大便的患者灌肠，灌肠前后各大便一次用“1 1/E”表示；大小便失禁用“”表示;不能自行排尿行导尿者以“尿量/C”表示。3护理评估 （20）1、入院告知书签字项目齐全，确认签字当班内完成。5每项不符合扣0.2分2、评估单项目填写齐全、无漏项，评估内容依据护理真实、客观的评估，与医疗保持一致。53、评估单中的阳性资料有相应的处理措施及记录。54、跌倒/坠床、压疮、导管脱落评估表，评分准确。5护理记录 （50分）1、护理观察记录单语句通畅，医学术语准确，无错别字。5每项不符合扣0.1分2、准确记录生命体征。33、一般患者按护理级别要求规范记录，患者病情变化随时有记录。54、护理记录从护理观察的角度，动态、连续反映患者的客观情况，包括护理措
