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1、特种设备作业人员考试申请表申请人姓名性别照片通信地址文化程度邮政编码身份证号联系电话申请考核作业种类申请考核作业项目类别：级别：用人单位单位联系人单位地址联系电话是否委托考试机构办理取证手续：是否工作简历培训情况用人单位意见申请人身本状况是否适应所申请考核作业项目的需要：适应不适应申请人是否经过安全教育和培训：是否申请人是否有3个月以上申请考核作业项目的实习经历：是否（公章）年月日考试机构意见申请人是否符合规定申报条件：符合不符合考试结果：合格不合格其中：理论成绩分实践成绩合格不合格结论：符合发证条件不符合发证条件（盖章）年月日申请人姓名性别文化程度邮政编码照片通信地址身份证号联系电话申请复申
2、作业种类申请复申作业项目类别：级别:证书编号发证日期是否申请延长下次复审期限：是口否是否委托考试机构办理复审手续:是口否用人单位单位联系人单位地址联系电话工作简历培训情况申请人身体状况是否适应所申请考核作业项目的需要:用人单位意适应不适应见（注）申请人是否经过安全教育和培训:是否相关材料身份证（复印件，1份）1寸正面免冠照片（3张）毕业证书（复印件）或者学历证明（1份）其他声明：本人对所填与的内容和所提交材料实质子内容的真实性负责申请人（签字）：日期：丄亠F丄、口Z/ItLtZI、.1:声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质子内容的真实性负责申请人（签字）：日期：特种设备作业人员复审申请表申请人是否有违规违法等不良记录：有无（公章）年月日申请人是否符合规定申报条件：符合不符合安全法规培训教育情况复审材料合格不合格结论：合格不合格（盖章）年月日注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
