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1、2016年医疗质量质控计划 为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划： 一、强化思想认识，持续发展：科主任、护士长负责抓好科室质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理小组会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位的医师都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。 二、明确科室医疗主要控制工作指标，努力完成。 1、病床使用率93% 2、平均住院日6天 3、入院三日确诊率95% 4、术前平均住院日3 5、入出院诊断符合率95%
2、6、住院危重病人抢救成功率85% 7、手术前后诊断符合率90% 8、院内会诊到位时间10分钟 9、三基考核合格率100%（80-100分） 10、门诊病历书写合格率90%（90/100分分以上） 11、甲级病案率90%，无丙级病历 12、法定传染病、意外伤害、院感上报率100% 14、抗菌素使用范围60%，DDD80%,抗菌素限制使用率30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。 4、输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书。合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的
3、各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。 5、抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。 6、落实术前病情评估制度与术前讨论制度1在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。2患者术前病情的评估的重点范围3手术风险评估4术前准备5临床诊断、实施手术方式6明确是否需要分次完成手术等7检查病历记录情况8、对相关岗位人员进行培训及培训记录。 7、谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。 8、合理用药，包括抗生素专项治理
4、和用药的情况分析及病情处置等。 9、病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。 10、归档病历的评分；讨论病历的书写。 11、手术分级动态管理、考核、授权等。 12、一年来科室医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。 五、定期召开科室质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以书面总结报院质控科，并在科室会议上反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。 2016年1月1日
