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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页 共1页HTQS/QR-53.6（2）起重机械安装改造重大维修监督检验申请单施工单位安装改造维修许可证编号（或受理编号）施工单位负责人施工单位联系人施工单位联系电话使用单位所属县区德清县；长兴县；安吉县；吴兴区；南浔区；湖州市经济开发区；太湖旅游度假区使用单位地址镇（街道） 路（村）使用单位联系人使用单位联系电话使用单位邮政编码使用单位安全管理人员起重机械施工地点施工类别新装；移装；改造；重大维修制造单位制造许可证编号（或型式试验备案公告号）申请监检设备一览表序号设备类别规格型号设备代码产品编号123456计划施工开始日期
2、年 月 日计划施工完成日期年 月 日申请监检应提供的资料见背页申请单位（盖章）：申请监检日期： 年 月 日注意事项见背页申请单位代理人签字： 检验单位接收人签字： 年 月 日注：以上信息由申请单位填写检验依据1.特种设备安全监察条例；2.起重机械安装改造重大维修监督检验规则收费依据和规定1. 收费依据：浙江省物价局、浙江省财政厅浙价费2004165号文；2. 收费规定：受检单位应在检验完毕10个工作日内付清检验费用。 湖州市特种设备检测中心地址：湖州市安吉路299号；邮编：313000；网址：http:/ 办事大厅电话（传真）：2523107（2523127）；机电一科电话（传真）：25231
3、98；机电二科电话（传真）：2523115；机电三科电话（传真）：2523108 开户名：湖州市预算外资金专户；账号：105101040002347；执收代码：581000；开户行：农行开发区支行HTQS/QR-53.6（2）注意事项一.“申请监检设备一览表”可另行附表，但需加盖申请单位公章。二初次申报应提供以下资料（复印件要求加盖施工单位公章）： 1特种设备安装改造维修许可证或样机的受理书（复印件或原件）2特种设备安装改造维修告知书（原件）3合同（销售合同和施工合同）（复印件或原件）4产品质量合格证明或产品出厂合格证（复印件或原件）5包含施工单位的计划施工日期及其进度安排等内容的施工计划（复
4、印件或原件）6施工质量计划及其相应的工作见证（复印件或原件）7施工作业工艺文件（复印件或原件）8施工组织机构、质量保证机构和质量控制系统责任人的任命文件及现场作业人员名单及相关证件（复印件或原件）9含总图，主要受力构件图，机械传动图，电气、液压系统原理图等内容的产品设计文件（复印件或原件）10型式试验合格证明（复印件或原件）11安装使用维护说明书（复印件或原件）12制造监督检验证书（复印件或原件）13主要零部件清单、安全保护装置清单、主要受力结构件主要几何尺寸的检查记录（原件）。若产品质量合格证明书中已包含本条前述内容，则无需另行提供。14起重机预期用途和预期工作环境的说明文件（复印件或原件）
5、15起重机安装场所大车轨道及基础验收合格证明（复印件或原件）16改造大修设备应提供包括设计图、计算资料等的施工设计文件（复印件或原件）17特种设备注册登记表（复印件或原件）三. 申请单位应按照国家特种设备的有关法律、法规、安全技术规范和标准的规定，做好相关的准备工作。四初次申报监检时间应比起重机吊装时间至少提前3个工作日。申请单位申请检验后，检验机构应在10个工作日内安排监检（或与申请单位约定监检时间），检验单位应按照相关的安全技术规范和标准对申请的特种设备进行监检，监检应确保客观、公正、正确。若需变更监检时间，由双方另行商定。五正式监检时，受检单位的起重机械安全管理人员和相关人员应当到场配合
6、、协助检验工作，负责现场安全监护。六监检工作期间，监检人员应完成下述工作：1实物检查和现场监督设备试运转及各项性能试验。如有不符，现场能及时整改的，可监督其整改；若不能及时整改的，应根据所发现的不合格项，向受检单位出具“特种设备检验工作联络单” 或“特种设备检验工作意见通知书”。2确认资料。如有不符，现场能及时整改的，可监督其整改；若不能及时整改的，应根据所发现的不合格项，向受检单位出具“特种设备检验工作联络单” 或“特种设备检验工作意见通知书”。七初次监检完成后，检验人员与施工单位联系人商定第二次监检时间。一般应选择在设备试运转（性能试验）之时，且现场应已准备好性能试验的载荷和以下资料。1各项目各流程检验记录卡及相关证明资料（原件）2试验方案、检验记录卡（原件）3施工自检记录（原件）八本申请单一式二份，申请单位一份，检验机构一份。本申请单经申请单位盖章及双方签字后生效。第 1 页 共 1 页
