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1、心脏移植是终末期心脏病治疗的有效措施。也是评价心脏外科综合实力的重要指标。所谓的心脏移植就是取出人或者动物的心脏,然后移植到患者体内。这是一种非常大的工程，一方面既要考虑手术的难度和风险,另一方面还很难找到合适的供者。自开科以来，我们科成功开展了12例同种异体原位心脏移植手术。1法国(卡雷尔)首例动物异位心脏移植 ;1946年苏联Demikv(德米科霍夫)首例动物胸腔内异位心脏移植 ；6年美国Hardy （哈迪)首例异种心脏移植;197年南非Barna （巴纳德）首例人类同种异体心脏原位移植-人类心脏移植史上的里程碑。1967年12月2日是人类心脏移植史上的里程碑,南非克里斯蒂安巴纳德医生初次
2、完毕了人对人的心脏移植。受体刘易斯沃什坎斯基是一位54岁糖尿病心脏病患者，两次心搏骤停。供体是一种2岁女性，因头部外伤致脑死亡。术后采用激素、硫唑嘌呤及局部放射线等免疫克制治疗，不幸病人于术后8天死于肺部感染，尸检未发现移植物排斥现象。心脏移植虽然开始于年，但仅在8年代初才被接受为终末期心脏病的治疗措施。免疫克制剂治疗和移植物处置的进展才使心脏移植成为也许，并导致了心肺移植的成功和不断发展。据9年国际心脏移植协会的登记，在257个移植中心,心脏移植手术合计超过30200例,而在1980年前，心脏移植总数不到360例,这进步表白心脏移植术是在近期发展起来的。国际181年斯坦福大学一方面将环孢素应
3、用于心脏移植 ，心脏移植进入高潮；全世界300多种心脏中心进行心脏移植;1994年国际心脏移植协会的登记,在257个移植中心，心脏移植手术合计超过0200例国际心肺移植协会(SLT)报告70201例心脏移植患者；目前手术的成功率达90% 以上；国内1978年，张世泽完毕中国首例心脏移植，也是亚洲第一例原位心脏移植手术；19年，台湾朱树勋完毕亚洲第一例异位心脏移植；1995年,中山大学附属第一医院完毕亚洲首例婴儿心脏移植术 ；截止至1月据中华器官移植协会记录，国内大陆共完毕31例原位心脏移植；手术成功率达90,1年生存率为75。国内心脏移植术后最长存活者已达 ;心脏移植的适应症：心肌病因素不明的
4、心肌病涉及扩张型心肌病、慢性克山病及限制型心肌病等。前两者在临床上多余现进行性加重的心力衰竭、心脏扩大及恶性室性心律失常,扩张型心肌病约占心脏移植的5冠心病心力衰竭型冠心病,为缺血性心肌病的一种，约占心脏移植的0%,国内实行例数很少。本病多因严重的多支冠状动脉病变或者广泛性心肌梗死引起。临床上以顽固的充血性心力衰竭和心律失常为重要特性，可同步浮现心绞痛。这些患者不能施行血管再通术或者伴有致命性恶性室性心律失常,尽管采用了药物治疗及常规心导管或外科手术治疗,病情仍未缓和;另有某些患者,虽然无心力衰竭症状,但有发生猝死的高危性，可以将此类患者视为心脏移植的候选者。先天性心脏病 如先天性左心室发育不
5、良综合征、严重的三尖瓣下移畸形、复杂的单心室伴有积极脉瓣下狭窄等,可以在婴儿期或者小朋友期施行心脏移植,其预后比矫正术更好。心脏瓣膜病 仅占心脏移植的很少部分。心脏瓣膜病在晚期浮现严重的充血性心力衰竭时,由于多种因素不能进行换瓣术，可以考虑心脏移植。但是由于心脏瓣膜病在晚期多余现肺动脉高压，心脏移植后易于发生供者心急性右心衰竭,导致患者死亡。此时可以考虑施行心肺联合移植或者单肺移植与换瓣膜手术。心肌炎 占心脏移植患者的很少部分。多种病因的心肌炎在晚期可以发展为严重的充血性心力衰竭和心律失常，但在心肌炎的急性期不能施行心脏移植,避免手术后再发心肌炎。特殊类型的心肌病如肌营养不良性心肌病、药物中毒
6、性心肌病或者放射性心肌病。对此类患者进行心脏移植的病例很少,预后有待于进一步观测。心脏移植术后再移植下述病变可以考虑再次心脏移植:严重的急性或者超急性排斥反映使移植的供者心脏严重受损,心脏移植后再发原先患有的严重心脏病(例如巨细胞性心肌炎)，手术后发生急性右心功能衰竭、严重低心排综合征威胁患者生命,长期存活的心脏移植受者的心脏发生严重冠状动脉增殖性病变,不能施行血管再通术。再次心脏移植死亡率比较高。其她 例如南美洲锥虫病,心脏移植后与否再次发生南美洲锥虫病尚待于进一步观测。以上病人合并重度肺动脉高压（肺动脉收缩压不小于7mmHg）及肺动脉阻力不小于Wd单位时,则要考虑心肺联合移植。此外对终末期
7、心脏病，为避免其她器官（肾、肝、肺等）发生不可逆的严重损害，应当及早行心脏移植手术。手术适应证(终末期心脏病）:(1)年龄65岁,药物治疗不能控制的终末期心力衰竭,并能积极配合移植手术者；(2)肺动脉压6mmg；(3）精神状态稳定；（)患有心力衰竭,但其她重要脏器的功能基本正常或能逆转者,预期寿命12个月；(5）心力衰竭合并顽固性、难治性心律失常，内科治疗无效;（6)家属及本人批准手术并签字。什么是终末期心脏病 ？、预期生存时间1年者;2、积极而对的的内科治疗下心力衰竭难以纠正,症状严重而失去劳动力,病程中有严重心律失常，或有心脏停搏心肺复苏史，轻微感染即诱发心力衰竭住院，慢性低血压，肝肾功能
8、持续下降，及心源性恶病质倾向;3、左室射血分数(EF)3.4ka ; 绝对禁忌症 相对禁忌症急性严重感染性疾病近期患恶性肿瘤 肺梗死HIV血清阳性 糖尿病合并某些严重并发症PCR8 ood单位 PR为57Wood单位供受者之间血型不一致 中、重度脑血管或外周血管病变活动性消化性溃疡病 消化道憩室炎严重的全身性结缔组织病 慢性乙型或丙型肝炎不服从治疗或滥用毒品者 活动性心肌炎及巨细胞性心肌炎精神病及心理不健康者 肺、肾、肝及脑等有不可逆功能衰竭术前准备术前检查:实验室检查、病原 学检查、心肺检查、供-受体配型术前的受体维持治疗：1、减少心脏前后负荷:休息、镇定；控制水钠潴留;利尿；血管扩张药及C
9、EI、加强心肌收缩力:洋地黄;-受体激动剂Do、Dob；磷酸二脂酶克制剂，米力农。、辅助循环的使用:IAP、左心辅助、全人工心脏。4、纠正心律失常。术前护理改善营养：是提高心功能的重要手段鼓励病人进食高蛋白、低脂肪富含维生素的饮食。进食不佳,可予以静脉高营养。间断少量输入新鲜血浆及白蛋白必要时,应用增进消化吸取的药物。遵医嘱强心、利尿、扩血管治疗，积极改善心功能。纠正酸碱、电解质紊乱，避免心律失常的发生。发生低钾血症时，补钾的同步注意补镁。限制液体入量，精确记录出入量。改善肺功能:间断吸氧,3次/日，每次0分钟。定期雾化吸入；指引病人深呼吸、对的的咳嗽、咳痰措施。等待供心期间,应用IABP 、
10、ECMO及心室辅助的护理。注意休息,避免感冒。保持大便畅通完善术前各项检查及术前准备工作心理护理，做好病人、家属的交流、沟通工作。 终末期心脏病病人,对非手术治疗失去信心，对心脏移植存有顾虑和不同限度的恐惊心理。有些患者思虑过度、精神紧张，产生失眠、心律失常等。目前,心理素质良好已被列为心脏移植的选择原则之一。护理人员要耐心做好术前宣教,使病人能积极积极地配合治疗和护理。此外应当与病人的单位、家属阐明手术的必要性、有利条件、潜在的危险性和也许浮现的意外，获得她们的理解和支持。隔离病房及物品的准备:房间的准备:为病人准备单人病房，并保持清洁、整洁、舒服，室温保持在18一2C,湿度保持5%一60%
11、。加强病房的消毒工作,有条件的可觉得病人安排层流无菌室(.f1R)。对所需物品能耐受高温、高湿的医疗器械和物品进行高压灭菌。84消毒液擦拭:涉及监护仪及所有导线、呼吸机、输液泵、点滴架、床、小桌、柜子、椅子、地面、窗台、玻璃、门、卫生间、垃圾筐等。房间内备好急救车及一切物品紫外线灯照射2小时房间消毒后，严禁入内。工作人员进入隔离病房必须洗手、穿隔离衣、穿鞋套、带帽子、口罩。严禁穿隔离衣离开房间工作人员的准备 护理人员的组织和管理要统筹安排，并要配备专职监护人员负责看护，每个护理人员要理解护理的全过程，制定完善的筹划，纯熟掌握多种监护技术、急救技术、免疫克制剂的应用及其副作用的观测，保证术后护理
12、顺利实行。床单位的准备:调试好监护仪,备好导联片、换能器（BP、CP）、氧饱和度监测指套等。呼吸机参数的设立床上备好2块尿垫准备好胃袋、尿袋，并注明日期,每周更换一次。随脏随换,注明日期。准备好吸痰用物(吸痰管、吸痰盐水、手套),检查负压装置与否良好，并且试用。准备好特护记录单心脏移植术供心的摘取供心选择原则：(1)年龄0岁;(2）不需使用大量的正性肌力药物；（3)无心脏病史;(4)心电图正常；(5)B血型相配;(）体质量相差不超过2 k；(7)T-淋巴细胞交叉配型阴性；()血清学检查无病毒性肝炎。手术措施原位心脏移植术：异体的供心换于本来心脏的位置上;1、双心房吻合法； 2、双腔静脉吻合法；
13、异位心脏移植术: 不切除自体的心脏,此外植入一种心脏,置于患者自己的心脏旁边,起到辅助本来心脏的作用；术后监护心脏移植术后的护理与其她体外循环心脏手术基本相似,但由于移植术后的心脏缺少神经支配并也许浮现排斥反映以及病人必须用免疫克制剂等特殊问题,故护理上亦有一定的特点。呼吸系统术后呼吸支持是保证循环功能稳定的前提。术后呼吸支持使用定容或定压方式,予PEP。病人返U后030min作第次血气分析,后来每小时或变化呼吸机参数后0in复查。拔气管插管指征与换瓣病人相似。辅助呼吸期间每2小时气管内滴入抗生素盐水一次,每小时吸痰一次,注意呼吸道湿化，拔管后予面罩湿化氧气药雾治疗每46小时一次,深呼吸运动或
14、呼吸量计练习以防肺不张，每日作肺部物理治疗4次。循环系统 供心在移植前经受了完全性缺血,由于再灌注损伤,心功能受到不同限度的损害,受心者原已增高的肺血管阻力又会使供心后负荷加重。故手术后初期常可浮现心功能不全和多种心律失常。循环功能的严密监护非常重要。2.心电监护; 住CU期间原则上持续实行,12导联心电图每日或隔日录图一次,重要监测ST-T变化理解心肌供血状态和监测心律失常的发生。心率(律)术后初期规定每15min记录一次，稳定后每360min记录一次。尤术后第一周警惕夜间浮现心动过缓，注意因供心失去神经支配而浮现的心率快慢现象。心动过缓时主张用异丙肾上腺素或多巴胺或临时起搏治疗。22血流动力学监测； 留置桡动脉穿刺测压管持续监测AP，留置wn-Ganz导管监测PA、PP、CVP、CO及混合静脉血氧饱和度等血流动力学参数作为调节有效循环量及使用血管活性药物的根据，术后初期15min记录一次，稳定后300min记录一次，多种测压管在病情稳定后尽早拔除。注意对循环状态的临床观测,如病人神志、皮肤粘膜的颜色和温度、末梢循环
