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1、免费产前血清学筛查申请单 送检医院： 送检医生： 送检日期：_ 早期筛查（孕9+013+6周） 中期筛查（孕15+020+6周） 采血要求：不抗凝血2ml孕妇姓名： 出生日期： 年 月 日 联系电话： 基本信息采血日期： 年 月 日 采血当日体重： kg （精确到小数点后一位）末次月经： 年 月 日 平素月经： 规则 不规则 月经周期： 天本次妊娠阴道流血： 无 有 持续时间： 天 种族：亚洲人 黑种人 白种人超声信息超声检查日期： 年 月 日 单胎 双胎CRL(头臀径) mm BPD(双顶径) mm NT(颈项透明层厚度) mm胚芽 mm HC(头围) mm Nasal bone(鼻骨)：
2、可见 mm 缺失当日超声结果提示：孕 周 天详细信息怀孕方式：孕 产 ； 自然受孕， 克罗米芬, IVF, ICSI, 赠卵, 供精, 其他植入日期： 年 月 日 取卵日期： 年 月 日HCG注射史： 无 有：最后注射时间 年 月 日 注射剂量 IU胰岛素依赖性糖尿病： 否 是 吸 烟： 否 是 孕前戒 孕期戒异常妊娠史： 无 21三体 18三体 13三体 神经管畸形 其它：注: 1、孕妇的孕周、年龄、体重是直接影响筛查风险的关键因素，请准确填写。孕周以早孕期超声测量胎儿头臀径长最为精确。2、请孕妇仔细阅读后并在知情同意书上签字。产前血清学筛查知情同意书1唐氏综合征，又称21-三体综合征、先天
3、愚型，是最常见的染色体异常引起的疾病，可以导致患儿先天性智力低下或合并其它结构畸形，目前尚无有效治疗手段。所有怀孕妇女均有生育唐氏患儿的可能，年龄越大的妇女生育风险越高。2筛查目的：筛查出可能怀孕唐氏综合征、18三体和神经管畸形胎儿的高危孕妇。3适用范围：小于35岁的所有孕妇，年龄超过（）35岁自愿进行唐氏筛查的孕妇（也可直接选择产前诊断）。4产前血清学筛查是测定孕妇血中AFP、Free -HCG、UE3、PAPP-A指标，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患21-三体、18-三体和神经管缺陷的风险度，筛查结果以风险值表示。5用上述方案进行产前筛查唐氏的检出率约为70%，
4、但应注意：筛查结果并不等于确诊结果，鉴于当今医学技术水平的限制、受检者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查结果低风险的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。筛查结果如为高危，则需要进一步检查以明确诊断。6随访：完成此项检查的孕妇，无论检查结果和妊娠进展如何，都请向我们提供必要的本次妊娠的最终结局，如胎儿出生后的资料或其它病理情况等，并可通过各种方式与我们联系，谢谢配合！孕妇方已充分了解该检查的性质及其目的性、合理性、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。经本人及家属慎重考虑后同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。为确认上诉内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。 受检者签字：_ 医生签字：_
