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附表3：特种设备安全监察员申请表 申 请 人： 工作单位： （印章） 申请日期： 国家质量监督检验检疫总局制姓 名身份证编号 照 片职 务电 话所在省、市、县（区）申请类别所在区（县）学 历毕业学校所学专业工作单位所在部门从事特种设备生产、使用、检验检测、安全监察工作年限通信地址邮政编码工 作 简 历时间工作单位职务持证情况序号项目有效日期审批机构证书编号奖 惩 情 况奖惩主要内容奖惩日期奖惩机构培 训 情 况序号培训内容培训时间（学时）培训单位培训成绩工作单位意见 （印章） 日期：省级监察机构意见 （印章） 日期：备注填表说明（此填写说明无须打印）：1、申请类别，请统一填写为B类。2、填写毕业学校、工作单位请用规范全称。3、从事特种设备生产、使用、检验检测、安全监察工作年限栏必须填写，低于一年者是不符合申报条件。填写工作简历请详细注明所在工作单位的部门（如所在的处、科、股等），并和工作年限对应。4、培训情况请按以下范例规范填写： 培 训 情 况序号培训内容培训时间（学时）培训单位培训成绩特种设备安全监察甚础知识40浙江省质量技术监督教育培训中心合格4、持证情况栏中应填写与执法、检验检测相关的证件持有情况。5、职务为局长的，请在备注栏中注明是否为安全监察部门主管局长。6、工作单位意见请盖上单位公章，签署同意，并写上日期。7、照片（背面写上姓名）用回形针别在申请表上。
